Anthem Insurance & Emergency Room Besuche, die aufgedeckt bleiben

Wenn Sie sich gerade mit einer Tischkreissäge die Finger abgeschnitten haben, ist es ziemlich klar, dass die Notaufnahme Ihre nächste Station sein sollte. Aber nicht alle Notfälle sind so eindeutig.
Notaufnahmen sind die teuersten Orte, an denen medizinische Versorgung angeboten wird. In Notfallsituationen möchten die Versicherer, dass ihre Mitglieder andere, kostengünstigere Einrichtungen nutzen, z. Wenn Patienten Einrichtungen nutzen, die keine Notaufnahmeeinrichtungen sind, ist dies für den Versicherer weniger kostspielig, was sich in niedrigeren Gesamtkosten für das Gesundheitswesen und niedrigeren Versicherungsprämien für alle auswirkt. Im Falle einer lebensbedrohlichen Situation ist eine Notaufnahme wahrscheinlich der einzige Ort, der für bestimmte Situationen angemessen ausgestattet ist.
Und das Rätsel ist, dass die meisten Menschen nicht in Notfallmedizin geschult sind. Wenn Sie also Zweifel an der Schwere einer medizinischen Situation haben, erscheint es im Allgemeinen als die umsichtigste Lösung, wenn Sie vorsichtig sind (d. H. In die Notaufnahme gehen).

Hymne schafft Kontroverse mit neuen ER-Regeln

Die meisten Fahrten in die Notaufnahme werden von den Versicherern bezahlt. Aber Anthem hat Kontroversen mit neuen Regeln in Georgia, Indiana, Missouri und Kentucky (gültig ab dem 1. Juli 2017) ausgelöst, die die Kosten für Notarztbesuche auf den Patienten verlagern, wenn eine Überprüfung der Behauptung ergibt, dass die Situation kein Notfall war alles.
Ein von Vox profilierter Patient ging mit schwächenden Bauchschmerzen und Fieber in die Notaufnahme in Kentucky. Ihre Mutter, eine ehemalige Krankenschwester, hatte ihr geraten, in die Notaufnahme zu gehen, da ihre Symptome mit einer Blinddarmentzündung verbunden waren, die als medizinischer Notfall angesehen wird. Es stellte sich jedoch heraus, dass sie stattdessen Eierstockzysten hatte, was erst festgestellt wurde, nachdem in der Notaufnahme medizinische Hilfe geleistet worden war.
Anthem schickte ihr daraufhin eine Rechnung über mehr als 12.000 US-Dollar, in der sie darauf hinwies, dass ihr Anspruch abgelehnt worden war, weil sie die Notaufnahme nicht für Notfälle genutzt hatte. Die Patientin legte Berufung ein und stellte fest, dass sie nicht wissen konnte, dass ihre Schmerzen kein Notfall waren, bis die Notärzte sie diagnostizierten. Schließlich bezahlte Anthem nach ihrer zweiten Berufung (und nachdem die Patientin ihre Geschichte mit Vox besprochen hatte) die Rechnung.

ER Rechnungen verursachen oft Kopfschmerzen

Die neuen Regeln von Anthem wirken sich wahrscheinlich auf viele andere Patienten in diesen vier Bundesstaaten aus. Aber überraschende Arztrechnungen, die durch eine Reise in die Notaufnahme ausgelöst werden, sind nicht neu.
In einigen Bundesstaaten gelten ähnliche Regeln für Medicaid-Teilnehmer, wobei die Kosten für die nicht notfallbezogene Nutzung der Notaufnahme höher sind (obwohl die Kosten gemäß den Medicaid-Regeln im Vergleich zu den Kosten für die in der Notaufnahme erbrachte Pflege weiterhin nominal sind)..
Und Menschen, die sich versehentlich in einer Notaufnahme befinden, die außerhalb des Netzwerks ihres Versicherungsplans liegt, können erhebliche Arztrechnungen erhalten, obwohl der ACA nicht-großväterliche Krankenversicherungen vorschreibt, die die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks so abdecken, als ob es sich um eine Notfallversorgung handelt. Netzwerk.
Diese Forderungen wurden lange Zeit einer Prüfung unterzogen, wobei die Versicherer vor der Bezahlung der Notrufrechnungen aus dem Netz noch einmal prüften, ob die Versorgung tatsächlich ein Notfall war. Und selbst wenn der Versicherer den Schaden so bezahlt, als ob er im Netz wäre, ist der ER außerhalb des Netzes nicht verpflichtet, die Zahlung des Versicherers als volle Zahlung anzunehmen, da der ER keinen Vertrag mit dem Versicherer hat und ausgleichen kann dem Patienten den Teil der Rechnung in Rechnung stellen, der nach dem Bezahlen durch den Versicherer übrig geblieben ist. Wenn es sich um eine netzinterne Einrichtung handeln würde, müsste die Notaufnahme einen Teil der Rechnung gemäß den Bestimmungen des Vertrags mit dem Versicherer abschreiben. Es gibt jedoch keine solche Anforderung für Einrichtungen außerhalb des Netzwerks.
Die Art der Notfallversorgung macht es für Patienten schwierig, durch Versicherungskreise zu springen, die ansonsten ziemlich einfach wären. In Situationen, in denen es sich nicht um einen Notfall handelt, wenden sich Personen routinemäßig an ihre Versicherungsgesellschaft, um eine vorherige Genehmigung einzuholen, oder erkundigen sich bei einem Hausarzt oder einer Krankenschwester, welche Pflege empfohlen wird. Aber im Notfall - oder was aus Sicht des Patienten als Notfall erscheint - können diese Dinge übersehen werden.
Und zum größten Teil ist es so, wie es sein soll. Wenn Ihr Ehepartner einen Schlaganfall hat, sollten Sie sich keine Sorgen um einen Anruf bei Ihrer Versicherungsgesellschaft machen - Sie sollten den Notruf anrufen oder so schnell wie möglich zur Notaufnahme gehen.
Aber wenn Verbraucher Geschichten über Versicherer hören, die Notstandsrechnungen ablehnen, weil der Versicherer die Situation später als nicht notfallmäßig ansah, ist dies verständlicherweise besorgniserregend. Die Patientin in dem Vox-Artikel merkte an, dass sie nach den Erfahrungen mit ihrer Notarztrechnung und der Anthem-Behauptungsleugnung in Zukunft "in die Grundversorgung gehen wird und sie [sie] in einen Krankenwagen zwingen müssen, um zu gehen in die Notaufnahme. "

Verstehen Sie Ihre Richtlinie "Vorher"'Es ist ein Notfall

Je mehr Sie über die Funktionsweise Ihrer Krankenversicherung wissen, desto besser sind Sie auf Situationen vorbereitet, in denen Sie am Ende Ihren Versicherungsschutz in Anspruch nehmen müssen. Der erste Schritt besteht also darin, Ihre Richtlinien sorgfältig zu lesen und zu verstehen. Die Leute neigen dazu, es in eine Schublade zu stecken und es zu vergessen, bis sie es brauchen, aber in einer Notsituation ist keine Zeit dafür. In einer Zeit, in der Sie keinen unmittelbaren Bedarf an medizinischer Versorgung haben, sollten Sie sich an Ihre Richtlinien halten und sicherstellen, dass Sie Folgendes verstehen:

Die abzugsfähigen und ausbezahlten Kosten für Ihren Plan sowie alle für Notaufnahmen anfallenden Kosten (Beachten Sie, dass bei einigen Richtlinien auf die Nachzahlung verzichtet wird, wenn Sie über die Notaufnahme ins Krankenhaus eingeliefert werden. Stattdessen gelten die Gebühren für Ihr Selbstbehalt - das ist die Art von Dingen, die Sie im Voraus verstehen möchten. Rufen Sie also Ihre Versicherungsgesellschaft an und stellen Sie Fragen, wenn Sie sich nicht sicher sind, wie Ihr Plan funktioniert..
Ob Ihr Plan die Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt und wenn ja, ob Ihre Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks begrenzt sind. Wenn es in Ihrer Nähe mehr als eine Notaufnahme gibt, möchten Sie außerdem feststellen, welche im Netzwerk Ihres Plans vorhanden sind und welche nicht, da Sie sich in einer Notsituation keine Sorgen machen möchten.
Gibt an, ob Ihr Plan eine Regel enthält, die zur Ablehnung eines Anspruchs für die nicht dringende Nutzung der Notaufnahme führen würde. Wenn ja, machen Sie sich mit der Definition Ihres Versicherers von Notfall versus Nicht-Notfall vertraut. Wenn die Richtlinien nicht klar erscheinen, rufen Sie Ihren Versicherer an, um dies mit ihm zu besprechen, damit Sie verstehen, was von Ihnen in Bezug auf die Art der Einrichtung erwartet wird, die Sie in verschiedenen Situationen nutzen sollten an die Mitglieder im Jahr 2017, als ihre neuen Regeln in Georgia, Indiana, Missouri und Kentucky in Kraft traten).

Was die Anforderungen Ihres Versicherers in Bezug auf die vorherige Genehmigung für nachfolgende medizinische Eingriffe sind, die sich aus einem Notarztbesuch ergeben.

Was sollten Sie tun, wenn Sie eine unerwartete Notfallrechnung erhalten??

Wenn Sie nach einem Besuch in der Notaufnahme eine größere Rechnung als erwartet erhalten, wenden Sie sich an Ihren Versicherer und stellen Sie sicher, dass Sie alles über die Rechnung verstehen. Handelt es sich um eine Restrechnung von einer Notaufnahme außerhalb des Netzwerks? Oder handelt es sich um eine Schadensverweigerung, weil Ihr Versicherer Ihre Situation als nicht-Notfall eingestuft hat? Ersteres ist in der Regel viel häufiger anzutreffen, es ist jedoch leider auch eine Situation, in der der Patient weniger Rückgriff hat.
Wenn Sie eine Restrechnung von einem Notarzt außerhalb des Netzwerks erhalten haben (dh Ihr Versicherer hat einen Teil des Schadens bezahlt, aber der Notarzt stellt Ihnen den Rest in Rechnung und schreibt keine der Gebühren ab, weil sie anfallen) Sie haben noch keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer). Sie sollten einige Dinge tun:

Erkundigen Sie sich bei der Versicherungsabteilung Ihres Staates, ob es in Ihrem Staat Verbraucherschutzgesetze oder -vorschriften gibt, die sich mit der Abrechnung von Guthaben in Notsituationen befassen. Es gibt keine Bundesverordnung, die die Abrechnung von Guthaben von Anbietern außerhalb des Netzwerks verhindert, aber einige Bundesstaaten haben sich mit dem Problem befasst.
Wenn Ihr Bundesstaat nichts tun kann, wenden Sie sich direkt an die Notrufzentrale außerhalb des Netzwerks, und prüfen Sie, ob sie mit Ihnen verhandeln wird. Sie sind möglicherweise bereit, einen kleineren Betrag als vollständige Zahlung zu akzeptieren.

Wenn Sie eine Benachrichtigung erhalten haben, dass Ihr Anspruch abgelehnt wurde, weil Ihr Versicherer festgestellt hat, dass Ihre Situation kein Notfall war (und Sie glauben, dass es sich in der Tat um eine Notsituation handelte oder zumindest um eine Situation, in der eine umsichtige Person darüber nachdenken würde im Notfall), haben Sie mehr Spielraum beim Einspruchsverfahren:

Wenn Ihr Plan nicht großartig ist, garantiert Ihnen der ACA das Recht auf ein internes Beschwerdeverfahren, und wenn der Versicherer Ihren Anspruch weiterhin ablehnt, haben Sie auch Zugang zu einer externen Überprüfung durch einen unabhängigen Dritten (hier eine Zusammenfassung der Beschwerden) Prozess funktioniert).
Sie können mit der Einleitung des internen Beschwerdeverfahrens bei Ihrem Versicherer beginnen und sich auch an die Versicherungsabteilung Ihres Staates wenden, um herauszufinden, ob diese für Sie eine Anleitung hat.
Verfolgen Sie, was während des Einspruchsverfahrens passiert, einschließlich der Namen der Personen, mit denen Sie sprechen, und aller Mitteilungen, die Sie von Ihrem Versicherer erhalten. Sie sollten auch das Krankenhaus auf dem Laufenden halten, da es möglicherweise zusätzliche Informationen bei der Versicherungsgesellschaft einreichen muss, um nachzuweisen, dass Ihre Situation eine Reise in die Notaufnahme rechtfertigt.
Wenn die internen und externen Einsprüche nicht erfolgreich sind, sollten Sie die Situation mit dem Krankenhaus besprechen. Sie sind möglicherweise bereit, ihre Rechnung zu kürzen oder einen überschaubaren Zahlungsplan aufzustellen.

Die Kontroverse um Überraschung ER Rechnungen

Die Nachricht von den neuen ER-Richtlinien von Anthem in Georgia, Indiana, Missouri und Kentucky wurde von Patienten und Verbrauchervertretern aufgeschrien. Das American College of Emergency Physicians hat sich mit einem Video zurückgedrängt, das die Mängel in einem System aufzeigt, das den Patienten vor allem die Aufgabe stellt, zu verstehen, was ein Notfall ist und was nicht, wenn einige Situationen ohne laufende Tests einfach nicht beurteilt werden können.
Anthem hat gesagt, dass ihr Ansatz auf einer Sprache fußt, die bereits in ihren Verträgen enthalten war, und dass der Standard "vorsichtiger Laien" immer angewendet wurde, jetzt aber durchgesetzt wird (dh wenn ein "vorsichtiger Laie" dies als Notfall betrachten würde) Es ist ein Notfall). Dies ist jedoch eindeutig ein umstrittener Schritt. Patienten, medizinische Leistungserbringer und Konsumenten befürchten, dass sich die Praxis auf mehr Versicherer ausbreiten könnte, so dass Patienten (zu einem sehr ungünstigen Zeitpunkt) nicht sicher sind, ob sie in der Notaufnahme Hilfe suchen sollen, was zu potenziell schlechteren Gesundheitsergebnissen führt. Aber Anthem und vielleicht auch andere Versicherer konzentrieren sich darauf, die Kosten für die Gesundheitsfürsorge zu senken - eine Aufgabe, der sich praktisch alle einig sind, aber nur wenige sind sich einig, wie dies erreicht werden soll.
Und obwohl Anspruchsverweigerungen für die rückwirkend festgelegte Nicht-Notfall-Nutzung der Notaufnahme Verwirrung stiften und Besorgnis erregen, war das Problem der überraschenden Arztrechnungen nach einem Notaufnahme-Besuch ein anhaltendes Problem, das weit vor Anthems neuer Politik lag. Einzelne Staaten haben in einigen Fällen daran gearbeitet, das Problem anzugehen, aber es bleibt in vielen Bereichen des Landes ein Problem.
Obwohl die Lösungen aus der Sicht eines Patienten oder Verbrauchers offensichtlich erscheinen, ist es eine Herausforderung, alle Beteiligten einzubeziehen. Derzeit müssen die Verbraucher so gut sie können verstehen, wie ihre Deckung funktioniert und wie ihre Berufungsrechte sind, wenn sie nach einem Besuch in der Notaufnahme eine unerwartete Rechnung vorfinden.