Psychiatrische Aspekte von Lebererkrankungen und hepatischer Enzephalopathie

Wenn wir das Wort "Hepatitis" hören, neigen wir dazu, es mit Leberzirrhose und anderen Erkrankungen in Verbindung zu bringen, die die Leber betreffen. Das ist aber nicht immer der Fall. Wie bei anderen persistierenden chronischen Infektionen kann Hepatitis ein Organsystem (in diesem Fall die Leber) direkt und andere Organsysteme indirekt beeinflussen.
Ein System, das indirekt von Lebererkrankungen betroffen ist, ist das Zentralnervensystem und insbesondere das Gehirn. Während einer akuten oder chronischen Hepatitis-Infektion können sich toxische Substanzen aus der Leber im Blutkreislauf ansammeln und sich im ganzen Körper ausbreiten (oder verbreiten). Wenn diese Substanzen in das Gehirn gelangen, können sie einen so genannten neurologischen Zustand verursachen hepatische Enzephalopathie.
Hepatische Enzephalopathie ist in der Regel mit Verwirrtheit, Lethargie und manchmal dramatischen Veränderungen des Verhaltens und der motorischen Fähigkeiten verbunden. Wenn sie nicht behandelt wird, kann die Krankheit allmählich zum Koma (Coma hepaticum) oder sogar zum Tod führen.
Insgesamt entwickeln zwischen 30 und 45 Prozent der Menschen mit Zirrhose Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie, sei es eine leichte Form von Vergesslichkeit oder eine schwerere Form von Amnesie oder Krampfanfällen.

Ursachen der hepatischen Enzephalopathie

Während eine hepatische Enzephalopathie mit einem akuten Leberversagen verbunden ist, spielen in der Regel andere Faktoren eine Rolle. Viele dieser Faktoren haben weder mit der Leber noch mit dem Gehirn zu tun. Sie scheinen lediglich einen Angriff auszulösen oder eine bestehende Episode weiter zu verschlimmern.
Zu den möglichen Co-Faktoren bei Menschen mit akutem Leberversagen gehören:

• Übermäßiger Alkoholkonsum
• Nierenversagen
• Verstopfung, die die Darmproduktion von Ammoniak erhöht
• Lungenentzündung
• Gastrointestinale Blutungen, die häufig bei Lebererkrankungen im späteren Stadium auftreten
• Spontane bakterielle Bauchfellentzündung, normalerweise die Folge einer Leberzirrhose
• Harnwegsinfekt
• Niedrige Kalium- und / oder Natriumwerte, häufig verursacht durch Diuretika zur Behandlung von Aszites im späteren Krankheitsstadium
• Benzodiazepine, ein Beruhigungsmittel, das häufig zur Behandlung von Alkoholentzug verschrieben wird
• Betäubungsmittel und Antipsychotika
• Die Verwendung von Shunts (bekannt bei transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts oder TIPS) zur Korrektur des Blutflusses in der Leber

Durch die Identifizierung der zugrunde liegenden Ursachen für eine hepatische Enzephalopathie können Ärzte die Krankheit effektiver behandeln, indem sie die Faktoren minimieren, die einen Angriff möglicherweise ausgelöst oder verschlimmert haben.

Wie Leberversagen das Gehirn beeinflusst

Hepatische Enzephalopathie tritt typischerweise auf, wenn die Leber nicht mehr in der Lage ist, ihre üblichen Stoffwechselfunktionen auszuführen.
Bei Personen mit normaler Leberfunktion werden stickstoffhaltige Verbindungen aus dem Darm in die Leber transportiert, wo sie verarbeitet und vom Körper ausgeschieden werden. Wenn die Leberfunktion beeinträchtigt wird, beginnen sich die stickstoffhaltigen Verbindungen allmählich aufzubauen, was zu einem Anstieg des Ammoniakspiegels führt.
Diese Ammoniakpartikel breiten sich dann im gesamten Blutstrom aus und passieren die semipermeable Membran, die das Gehirn umgibt. Dort verursachen sie die Schwellung von Gehirnzellen, die als Astrozyten bezeichnet werden, was schließlich die Produktion von Neurotransmittern verlangsamt, die für das kognitive Denken von entscheidender Bedeutung sind.

Anzeichen und Symptome einer hepatischen Enzephalopathie

Eine hepatische Enzephalopathie ist in den frühesten Stadien der Erkrankung oft schwer zu diagnostizieren. Vergesslichkeit, Gereiztheit, Angst und Verwirrung sind oft die ersten Anzeichen, von denen die meisten selbst bei Personen mit bekannter Lebererkrankung leicht übersehen werden.
Vielleicht ist das erste offensichtliche Symptom ein sogenanntes invertiertes Schlaf-Wach-Muster, bei dem eine Person buchstäblich tagsüber schläft und nachts wach bleibt. Dies wird oft von einer Reihe von Symptomen im späteren Stadium gefolgt, die Folgendes umfassen können:

• Lethargie
• Deutliche Persönlichkeitsveränderung
• Zunehmende Verwirrung
• Probleme mit dem Schreiben und feiner Handbewegung
• Wackelige Hände oder unwillkürliches "Flattern" der Hände
• Unwillkürliches Zucken der Gliedmaßen
• Hemmungsloses Verhalten
• Amnesie
• Beeinträchtigung des Würgereflexes

Schwere Fälle können zu einer Verschlechterung des Bewusstseins führen, häufig zu gewaltsamen Anfällen und Koma. Der Tod wird normalerweise durch die starke Schwellung des Gehirns verursacht (sogenanntes Hirnödem).

Die Stadien der hepatischen Enzephalopathie

Die Stadien der hepatischen Enzephalopathie werden auf einer Skala mit der Bezeichnung West Haven Criteria eingestuft, die die Schwere der Symptome anhand des Ausmaßes der neurologischen Beeinträchtigung klassifiziert:

• Minimal: Änderungen der Motordrehzahl ohne Anzeichen von mentalen Veränderungen
• Grad 1: Trivialer Mangel an Bewusstsein, Euphorie oder Angst, verkürzte Aufmerksamkeitsspanne, veränderter Schlafrhythmus
• Grad 2: Lethargie oder Apathie, Orientierungslosigkeit, offensichtliche Persönlichkeitsveränderung, unangemessenes Verhalten, motorische Probleme, Zittern mit "Schlag" der Hände
• Grad 3: ein semi-stupor Zustand, Verwirrung, starke Orientierungslosigkeit, bizarres Verhalten
• Grad 4: Koma

Klinische Diagnosen werden auch durch Klassifizierung der zugrunde liegenden Ursache gestellt, sei es akutes Leberversagen (Typ A), ein TIPS-Verfahren (Typ B) oder eine Zirrhose (Typ C). Jede dieser Klassifikationen hilft bei der Bestimmung der geeigneten Vorgehensweise bei der Behandlung der Erkrankung.

Diagnose

Die Diagnose einer hepatischen Enzephalopathie kann nur bei Vorliegen einer bestätigten Lebererkrankung oder bei Personen gestellt werden, die sich einem TIPS-Verfahren unterzogen haben. Die Diagnose wird gestellt, indem alle anderen möglichen Ursachen der neurologischen Beeinträchtigung ausgeschlossen werden.
Klinisches Fachwissen ist erforderlich, um eine Differenzialdiagnose zu erstellen. Es gibt keinen einzigen Test, der den Zustand vollständig bestätigen oder ausschließen kann. Bei Verdacht auf eine hepatische Enzephalopathie bestellen Ärzte in der Regel eine Reihe von Tests, die Folgendes umfassen können:

• Eine Bewertung der visuellen, motorischen und verbalen Fähigkeiten
• CT-Scans schließen eine Hirnblutung aus oder bestätigen sie
• Elektroenzephalogramme (EEG), wenn Anfälle festgestellt werden
• Bluttests zur Überprüfung des Ammoniakspiegels im Serum
• Flüssigkeitsproben aus der Bauchhöhle (die die Bauchhöhle von der Bauchdecke trennt), um eine bakterielle Infektion entweder auszuschließen oder zu bestätigen
• Andere Tests, einschließlich Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und Urinuntersuchungen, schließen andere mögliche Ursachen aus

Behandlung

Hepatische Enzephalopathie ist behandelbar. Die Behandlung konzentriert sich in der Regel auf die Behebung aller zugrunde liegenden Zustände, die einen Angriff ausgelöst oder verschlimmert haben könnten. In einigen Fällen (z. B. bei Personen, die sich einem TIPS-Verfahren unterzogen haben) kann sich der Zustand spontan auflösen und erfordert keine weitere Intervention. Zu anderen Zeiten kann die Beendigung eines bestimmten Arzneimittels oder die Behandlung von Verstopfung die neurologischen Symptome signifikant verbessern.
In Fällen, in denen eine aktive Infektion diagnostiziert wurde, werden Antibiotika typischerweise in Form von Rifaximin verschrieben. Darüber hinaus wird Lactulose üblicherweise als First-Line-Therapie verschrieben, um die Ammoniakproduktion im Darm zu verringern.
Die Prognose für eine Person mit hepatischer Enzephalopathie kann erheblich variieren. Die Diagnose einer Enzephalopathie wird in der Regel zusammen mit einer Reihe von Lebertests verwendet, um festzustellen, ob eine Person eine Lebertransplantation benötigt. Bei Personen mit fortgeschrittener Lebererkrankung wie dekompensierter Leberzirrhose oder Leberkrebs ist eine Lebertransplantation am häufigsten indiziert.