Verwendung von Buprenorphin zur Behandlung chronischer Schmerzen

Auf den ersten Blick sind die Opioidkrise und chronische Schmerzen direkt entgegengesetzt. Obwohl die CDC darauf hinweist, dass „die Evidenz zur Langzeittherapie mit Opioiden bei chronischen Schmerzen außerhalb der Behandlung am Lebensende begrenzt bleibt, mit unzureichender Evidenz zur Bestimmung des Langzeitnutzens im Vergleich zu keiner Opioidtherapie“, bleibt die Tatsache bestehen, dass es sich bei den Opioiden um die handelt Hauptintervention zur Behandlung chronischer Schmerzen.
Obwohl Hausärzte Opioide für chronische Schmerzen verschreiben können, zögern sie, dies zu tun, aus Angst vor Überdosierung oder Abhängigkeit des Patienten. Die meisten Hausärzte empfinden die Aussicht, Patienten über einen längeren Zeitraum Opioide zu verabreichen, als zu stressig und überweisen diese Patienten rasch an Schmerzspezialisten.
Trotz der Zurückhaltung bei der Behandlung treten immer häufiger chronische Schmerzen auf. Im Jahr 2010 hatten 31 Prozent der Amerikaner chronische Schmerzen, die als Schmerzen definiert werden, die länger als drei bis sechs Monate andauern. Da die überwiegende Mehrheit der Menschen mit chronischen Schmerzen Hausärzten zur Verfügung steht, wäre es ein Durchbruch, wenn wir eine sichere und wirksame Alternative zu Opioiden hätten - einige Medikamente, die diese Ärzte gerne verschreiben würden. Ein Medikament namens Buprenorphin könnte eines Tages dazu beitragen, diese Rechnung zu begleichen.

Was ist Buprenorphin??

Buprenorphin gehört zu einer Klasse von Arzneimitteln, die als opioide partielle Agonisten-Antagonisten bezeichnet werden. Zusätzlich zu einem anderen Medikament, das Buprenorphin und Naloxon (Suboxon) kombiniert, wird Buprenorphin als Opioidsubstitutionstherapie zur Behandlung der Opioidabhängigkeit (Abhängigkeit von Heroin oder verschreibungspflichtigen Betäubungsmitteln) eingesetzt. Diese Medikamente wirken, indem sie Entzugserscheinungen vorbeugen, wenn eine Person, die von Opioiden abhängig ist, die Einnahme von Opioiden abbricht.
Buprenorphin ist ein halbsynthetisches Opioidderivat des Opiumalkaloids Thebain, das im Schlafmohn vorkommt (Papaver Somniferum). Es dauerte tatsächlich Jahrzehnte, bis die Forscher das Medikament synthetisiert hatten, und es gab viele gescheiterte Versuche, bis ein englisches Pharmaunternehmen es 1966 schließlich fertigstellte. 1978 wurde eine intravenöse Formulierung von Buprenorphin eingeführt, gefolgt von einer sublingualen (unter der Zunge angewendeten) Iteration Im Jahr 1985 wurde Buprenorphin in den Vereinigten Staaten als Opioidanalgetikum eingeführt.

Wie es funktioniert

Buprenorphin hat sehr spezifische Wirkmechanismen, die es beneidenswert machen, nicht nur Opiatabhängigkeit, sondern möglicherweise auch chronische Schmerzen zu behandeln.
Erstens hat Buprenorphin eine hohe Bindungsaffinität für den μ-Opioidrezeptor, der für die Schmerzlinderung verantwortlich ist. Darüber hinaus hat Buprenorphin eine langsame Dissoziationsrate vom μ-Opioidrezeptor, was bedeutet, dass es länger an den Rezeptor gebunden bleibt und eine verlängerte Wirkung hat.
Zweitens, obwohl Buprenorphin den μ-Opioidrezeptor ziemlich mag, wirkt es nur als partieller μ-Opioidrezeptor-Agonist, was bedeutet, dass Buprenorphin den Opioidentzug verhindert, seine Wirkungen jedoch weniger wirksam sind als Opioide.
Drittens ist Buprenorphin ein vollständiger κ-Opioidrezeptor-Antagonist. Die Aktivierung des κ-Opioidrezeptors führt zu euphorischen und psychotischen Wirkungen von Opioiden. Mit anderen Worten, Buprenorphin wird Sie nicht „hoch“ machen.

Verwaltung

Wie bereits erwähnt, wird Naloxon häufig mit Buprenorphin in Form von Suboxon kombiniert. Naloxon ist ein kurz wirkender Opioidrezeptor-Antagonist. In niedrigen Dosen mit Buprenorphin kann Naloxon gefährlichen Opioid-Nebenwirkungen wie Atemdepression, Sedierung und Hypotonie entgegenwirken, ohne die Analgesie oder Schmerzlinderung zu beeinträchtigen. Darüber hinaus wirkt der Zusatz von Naloxon zu Buprenorphin abschreckend gegen Drogenmissbrauch.
Nach Angaben des NIH:
Buprenorphin wird als sublinguale Tablette angeboten. Die Kombination aus Buprenorphin und Naloxon wird als sublinguale Tablette (Zubsolv) und als sublingualer Film (Suboxone) unter der Zunge und als bukkaler [Wangen] Film (Bunavail) zwischen den Tabletten angewendet Gummi und Wange. "
Buprenorphin ist auch als transdermales Pflaster, als intravenöse Formulierung und seit kurzem als sublinguales Spray erhältlich. Im Dezember 2017 wurde bekannt gegeben, dass die FDA das neue sublinguale Spray zur Behandlung von akuten Schmerzen überprüft.

Nebenwirkungen

Obwohl Buprenorphin und Suboxone nicht annähernd so gefährlich wie Opioide sind, können sie negative Nebenwirkungen haben, darunter:

Rückenschmerzen
Verschwommene Sicht
Verstopfung
Schlafstörungen
Taubheitsgefühl im Mund
Kopfschmerzen
Magenschmerzen
Zungenschmerzen

Schwerwiegendere Nebenwirkungen wie Atembeschwerden oder Schwellungen des Mundes oder der Zunge erfordern sofortige ärztliche Hilfe. Wichtig ist, dass das Mischen von Buprenorphin mit anderen Arzneimitteln wie Benzodiazepinen tödlich sein kann.

Buprenorphin für chronische Schmerzen

In einer im Dezember 2017 veröffentlichten systematischen Übersicht untersuchten Aiyer und Mitautoren die Wirksamkeit von Buprenorphin bei der Behandlung chronischer Schmerzen. Die Forscher analysierten 25 randomisierte kontrollierte Studien mit fünf Buprenorphinformulierungen:

Intravenöses Buprenorphin
Sublinguales Buprenorphin
Sublinguales Buprenorphin / Naloxon (Suboxon)
Bukkal Buprenorphin
Transdermales Buprenorphin

Insgesamt stellten die Forscher fest, dass 14 von 25 Studien darauf hinwiesen, dass Buprenorphin in jeder Formulierung zur Behandlung chronischer Schmerzen wirksam ist. Insbesondere zeigten 10 von 15 Studien, dass transdermales Buprenorphin wirksam war, und zwei von drei Studien zeigten, dass buccales Buprenorphin wirksam war. Nur eine von sechs Studien ergab, dass entweder sublinguales oder intravenöses Buprenorphin zur Behandlung chronischer Schmerzen wirksam ist. Wichtig ist, dass in keiner der Studien schwerwiegende Nebenwirkungen berichtet wurden, die darauf hindeuten, dass Buprenorphin sicher ist.
2014 veröffentlichten Cote und Mitautoren eine systematische Übersicht, in der die Wirksamkeit von sublingualem Buprenorphin zur Behandlung chronischer Schmerzen untersucht wurde. Obwohl die Mehrheit der von ihnen analysierten Studien beobachtend und von geringer Qualität war, stellten die Forscher fest, dass sublinguales Buprenorphin bei der Behandlung chronischer Schmerzen wirksam ist. Insbesondere haben Cote und Mitautoren die folgende Liste der potenziellen Vorteile von Buprenorphin zusammengestellt:

Erhöhte Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen aufgrund seines einzigartigen pharmakologischen Profils.
Einfache Anwendung bei älteren Menschen und bei eingeschränkter Nierenfunktion aufgrund der minimalen Auswirkung auf die Halbwertszeit und die Metaboliten.
Geringere Immunsuppression im Vergleich zu Morphin und Fentanyl, basierend auf sehr begrenzten Daten aus präklinischen und klinischen Studien.
Deckeneffekt für Atemdepression bei Verwendung ohne andere Mittel zur Unterdrückung des Zentralnervensystems, möglicherweise, weil die intrinsische Aktivität zur Erzeugung von Analgesie geringer sein kann als die von Atemdepression.
Geringere Wirkung auf Hypogonadismus, wie in der Erhaltungstherapie gezeigt.
Geringere Toleranzentwicklung, möglicherweise durch Kappa-Rezeptor-Antagonismus oder Opioid-Rezeptor-ähnlichen (ORL-1) Agonismus.
Antihyperalgetische Wirkung, möglicherweise aufgrund von Kappa-Rezeptor-Antagonismus oder ORL-1-Agonismus.
Antidepressive Wirkung bei Patienten, die nicht auf eine konventionelle Therapie ansprechen.

Interessanterweise wird die Hypothese aufgestellt, dass Buprenorphin aufgrund seiner Bindungseigenschaften Menschen helfen kann, die an einer Opioid-induzierten Hyperalgesie leiden.
In einem Artikel mit dem Titel "Eine umfassende Übersicht über die Opioid-induzierte Hyperalgesie" haben Lee und Co-Autoren die Opioid-induzierte Hyperlagesie wie folgt beschrieben:
Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) ist definiert als ein Zustand nozizeptiver Sensibilisierung, der durch die Exposition gegenüber Opioiden verursacht wird. Der Zustand ist gekennzeichnet durch eine paradoxe Reaktion, bei der ein Patient, der Opioide zur Schmerzbehandlung erhält, tatsächlich empfindlicher auf bestimmte schmerzhafte Stimuli werden könnte. Die Art des erlebten Schmerzes kann derselbe wie der zugrunde liegende Schmerz sein oder sich von dem ursprünglichen zugrunde liegenden Schmerz unterscheiden. OIH scheint ein unterscheidbares, definierbares und charakteristisches Phänomen zu sein, das den Verlust der Opioidwirksamkeit bei einigen Patienten erklären könnte. "
Zu beachten ist, dass nozizeptiver Schmerz der scharfe Schmerz ist, der aus einer Schädigung eines Körperteils resultiert. Es wird vermutet, dass Buprenorphin antinociceptive Eigenschaften hat.
In einem 2014 veröffentlichten Artikel in Anästhesiologie, Chen und Co-Autoren schreiben Folgendes:
"Es wurde gezeigt, dass Buprenorphin die durch Opioide induzierte Hyperalgesie durch 'Buprenorphin-induzierte Antinozizeption' umkehrt." Darüber hinaus ist Buprenorphin ein & kgr; -Rezeptorantagonist und kann mit der Wirkung von Spinaldynorphin, einem endogenen & kgr; -Rezeptoragonisten, konkurrieren. Da Spinaldynorphin nach Opioidexposition erhöht wird und zu OIH beiträgt, beeinflusst dieser kompetitive Effekt von Buprenorphin die & kgr; -Rezeptorbindung Diese Stelle kann die Wirkung von Wirbelsäulendynorphin verringern, was zu einer verminderten OIH führt. "

Verschreibung von Buprenorphin

In den USA wird Buprenorphin in begrenztem Umfang bereits zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt. Suboxone wird zur Behandlung von chronischen Schmerzen verschrieben. Darüber hinaus ist das transdermale Buprenorphinpflaster in den USA zur Behandlung schwerer chronischer Schmerzen erhältlich.
Es besteht jedoch kein Konsens hinsichtlich der Wirksamkeit der Verwendung von Buprenorphin für diesen Zweck. Derzeit sind die wenigen Studien, die die Wirkung von Buprenorphin auf chronische Schmerzen untersuchen, in ihren Ansätzen zu unterschiedlich und daher zu schwer miteinander zu vergleichen.
Bevor die Verschreibung von Buprenorphin zur Behandlung chronischer Schmerzen zu einer evidenzbasierten Praxis wird, müssten verschiedene Probleme gelöst werden. Aktuelle Studien verwenden beispielsweise eine Vielzahl von Schmerzbewertungsskalen, um die Wirksamkeit zu bewerten und so eine inkonsistente Analyse zu erhalten. Schmerzbewertungsskalen in Studien, die Buprenorphin untersuchen, müssten standardisiert werden. Darüber hinaus müssten Dosierungsstrategien und Verabreichungsweg auf unterschiedliche Darstellungen chronischer Schmerzen untersucht werden.
Sollte die Verschreibung von Buprenorphin gegen chronische Schmerzen jemals evidenzbasiert werden, wären Hausärzte angeblich auf diese Praxis vorbereitet. Im Jahr 2000 erlaubte das US-amerikanische Arzneimittelgesetz (Drug Addiction Treatment Act) Hausärzten, eine Opioidsubstitutionstherapie unter Verwendung von Arzneimitteln gemäß Anhang III, IV und V durchzuführen. Im Jahr 2002 genehmigte die FDA die ambulante Behandlung mit Buprenorphin und charakterisierte es als Schedule III-Medikament.
Alles, was ein Hausarzt tun muss, um Buprenorphin ambulant verschreiben zu können, ist eine achtstündige Schulung. Dennoch sind nur wenige Grundversorger berechtigt, Buprenorphin zu verschreiben.
Obwohl sich wahrscheinlich viele Hausärzte über diesen Vorschlag sträuben würden, wäre es nicht allzu schwer zu glauben, dass Hausärzte eines Tages chronische Schmerzen im ambulanten Umfeld mit Buprenorphin behandeln könnten. Neben Hausärzten, die Buprenorphin verschreiben können, gibt es in der CDC Richtlinien für Hausärzte zur Behandlung chronischer Schmerzen mit Opioiden.
Grundsätzlich wird in den CDC-Richtlinien empfohlen, dass Hausärzte Opioide nur dann für chronische Schmerzen verschreiben, wenn Nicht-Opioid-Behandlungen nicht ausreichen, und Opioide mit der niedrigstmöglichen Dosis zu verschreiben. Buprenorphin könnte in diesem Zusammenhang grundsätzlich als Opioidalternative angesehen werden.