Was macht ein Case Manager?
Case Management kann in verschiedenen Bereichen unterschiedliche Bedeutungen haben
Zunächst sollten Sie wissen, dass die Arbeit eines Fallmanagers von der Umgebung abhängt, in der er oder sie arbeitet. Beispielsweise erbringt ein Fallmanager, der für ein Unternehmen der häuslichen Krankenpflege arbeitet, ganz andere Dienstleistungen als ein Fallmanager bei einer Krankenversicherung, einer Arbeitnehmerentschädigungsversicherung oder einem Krankenhaus.Es gibt jedoch bestimmte Dinge, die in allen Rollen der Fallverwaltung konsistent sind. Fallmanager bewerten nämlich die Bedürfnisse und verfügbaren Ressourcen eines Patienten. Fallmanager versuchen, mit den verfügbaren Ressourcen den besten, effizientesten und wirtschaftlichsten Weg zu finden, um die Bedürfnisse des Patienten zu befriedigen.
Insbesondere bei chronischen, schwerwiegenden Erkrankungen kann das Fallmanagement zu besseren Patientenergebnissen, einer besseren Befolgung der medizinischen Empfehlungen und einem besseren Selbstmanagement der Patienten führen, obwohl die Auswirkungen des Fallmanagements begrenzt sind. Hier sind einige Beispiele, wie ein Fallmanager in verschiedenen Einstellungen vorgeht.
Krankenhaus-Fallmanager
Ein Krankenhaus-Fallmanager ist normalerweise eine Krankenschwester, die sowohl die Überprüfung der Inanspruchnahme als auch die Entlassungsplanung durchführt. Bei der Überprüfung der Inanspruchnahme muss sichergestellt werden, dass ein Patient die medizinisch notwendige Pflege erhält, und die richtige Einstellung gewählt werden. Entlassungsplanung ist der Prozess der Vorhersage des medizinischen Bedarfs der Patienten nach dem Krankenhaus und der Aufstellung eines Plans, um diesen Bedarf zu decken. Krankenhaus-Fallmanager beherrschen die zeit- und anbieterübergreifende Organisation komplexer Pflegebedürfnisse.Zum Beispiel ist es der Fallmanager im Krankenhaus, der sicherstellt, dass die Krankenkasse eines Patienten versteht, was während des Krankenhausaufenthalts des Patienten passiert. Sie stellt sicher, dass der Versicherer alle Informationen hat, die er benötigt, um die Zahlung für den Krankenhausaufenthalt zu genehmigen, und verhindert, dass Versicherungsansprüche abgelehnt werden. Sie kommuniziert täglich oder alle paar Tage mit dem Case Manager der Krankenkasse.
Sie ist diejenige, die dafür sorgt, dass ein Patient nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus Hausbesuche von einer Krankenschwester erhält, oder dass er sich in einer stationären Rehabilitationseinrichtung einer intensiven Schlaganfallrehabilitation unterzieht. Sie ist diejenige, die dem Patienten hilft, eine Krankenstation oder stationäre Reha-Einrichtung auszuwählen, die mit seinem Versicherer vernetzt ist, und die ihn als Patienten akzeptiert.
Darüber hinaus kann ein Krankenhausfallmanager Versicherungsleistungen zwischen einem Krankenversicherer, einem Leistungserbringer und dem Patienten aushandeln. Hier ein Beispiel: Vielleicht ist ein Patient mit einer chronischen Knocheninfektion gesund genug, um für die nächsten drei Wochen aus dem Krankenhaus nach Hause zu gehen und seine IV-Antibiotika zu Hause zu bekommen. Die Krankenversicherung des Patienten deckt jedoch nicht das IV-Medikament oder die Ausrüstung wie IV-Schläuche und -Pumpen ab, die der Patient benötigt, um das Medikament zu Hause zu erhalten. Die Heim-IV-Apotheke möchte, dass der Patient 5.000 US-Dollar aus eigener Tasche für das Medikament und die Ausrüstung zahlt.
Der Fallmanager verhandelt möglicherweise mit der Apotheke für die häusliche Krankenpflege, dem Krankenversicherer und dem Patienten. Vielleicht bringt sie die Patientin dazu, sich damit einverstanden zu erklären, günstigere 1.000 USD für die Kosten des Medikaments und der Ausrüstung zu zahlen, damit er nicht noch drei Wochen im Krankenhaus bleiben muss.
Sie bekommt auch die Heim-IV-Apotheke, um die Kosten für das Medikament und die Ausrüstung um 1.000 US-Dollar zu senken. Sie lässt sich von der häuslichen Krankenpflegefirma dazu verpflichten, den Tab für die IV-Infusionspumpen zum Preis von 500 US-Dollar abzuholen. Sie veranlasst die Krankenkasse, der Apotheke die restlichen 2.500 US-Dollar zu zahlen, auch wenn dies nicht erforderlich ist, da es sich nicht um eine gedeckte Leistung der Krankenversicherung handelt.
Der Versicherer ist bereit, die 2.500 USD zu zahlen, damit er das Krankenhaus nicht weiter für stationäre Leistungen bezahlen muss. Die Firma für häusliche Krankenpflege ist bereit, 500 USD für die Pumpen zu zahlen, da der Patient sonst nicht nach Hause kommt und überhaupt keine häusliche Krankenpflege benötigt. Die Apotheke ist bereit, den Preis für das Medikament und die Ausrüstung um 1.000 USD zu senken, da es besser ist, einen geringeren Gewinn zu erzielen, als überhaupt kein Geld zu verdienen, wenn der Patient nicht entlassen wird.
Hauptgesundheitspflege-Fall-Manager
Eine Fallmanagerin für die häusliche Krankenpflege unterscheidet sich von einer Fallmanagerin für die Krankenpflege dadurch, dass sie häufig eine praktische Patientenversorgung anbietet. Darüber hinaus koordiniert sie die Dienste anderer Mitglieder des Gesundheitsteams und der Pflegekräfte, kommuniziert mit der Krankenkasse, kommuniziert mit dem Arzt des Patienten und beaufsichtigt andere Krankenschwestern oder Haushaltshelfer, die den Patienten ebenfalls betreuen.Unter Einbeziehung von Patienten und Angehörigen entwickelt der Fallmanager für häusliche Krankenpflege den Versorgungsplan des Patienten und legt ihn dem Arzt des Patienten zur endgültigen Genehmigung vor. Sie koordiniert die Implementierung dieses Plans mit dem Patienten und den erforderlichen Dienstleistern und passt den Plan bei Bedarf an.
Case Manager der Krankenkasse
Der Fallmanager der Krankenkasse erhält Informationen von Fallmanagern in Krankenhäusern, Krankenhäusern, Arztpraxen, Sozialarbeitern und anderen Leistungserbringern. Je nach Versicherer und Standort kann sie sogar einen Patienten im Krankenhaus aufsuchen.Ihr Ziel ist es, sicherzustellen, dass der Patient medizinisch notwendige und qualitativ hochwertige Pflege erhält und dass die Pflege so effizient und wirtschaftlich wie möglich durchgeführt wird. Sie antizipiert die zukünftigen Gesundheitsbedürfnisse des Patienten und versucht, Mechanismen einzuführen, um diese Bedürfnisse so effizient wie möglich zu erfüllen.
In einigen Krankenkassen kann sie ihren Tätigkeitsbereich auf Patienten mit einem bestimmten chronischen Krankheitsverlauf beschränken. Wenn sie zum Beispiel nur mit Patienten mit rheumatoider Arthritis arbeitet, ist sie eine Expertin für die Koordination der Versorgung von RA-Patienten und kann deren Pflegebedarf antizipieren und Möglichkeiten zur Deckung dieser Bedürfnisse effizient einrichten. Sie kann Bürokratie abbauen und kann möglicherweise über die gedeckten Leistungen der Krankenversicherung hinausgehen und Artikel oder Dienstleistungen genehmigen, die nicht durch die Krankenversicherung gedeckt sind, die jedoch eine effizientere und sparsamere Versorgung ermöglichen Geld auf lange Sicht. Sie arbeitet daran, die Bedürfnisse des Patienten zu erfüllen und gleichzeitig das Endergebnis und die langfristigen Ziele im Auge zu behalten.
