Was ist das Medical Loss Ratio und warum ist es wichtig?
Vor dem ACA konnten Versicherungsunternehmen ihre eigenen Richtlinien festlegen. Staatliche Versicherungskommissare würden die von den Versicherern vorgeschlagene Prämienbegründung überprüfen (und die Staaten könnten ihre eigenen Mindeststandards festlegen), obwohl der Überprüfungsprozess nicht immer robust war. Und wenn ein Versicherer einen besonders hohen Verwaltungsaufwand hatte, gab es für Aufsichtsbehörden oder Verbraucher nicht viel zu tun.
Die ACA hat jedoch eine Medical Loss Ratio (MLR) -Vorschrift erlassen, die den maximalen Prozentsatz der Prämien angibt, die Versicherer für Verwaltungskosten ausgeben können. Auf dem Großgruppenmarkt müssen Versicherer mindestens 85 Prozent der Prämien für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen im Gesundheitswesen ausgeben. In den Einzel- und Kleingruppenmärkten liegt die Schwelle bei 80 Prozent. So können Versicherer höchstens 15 oder 20 Prozent der Schadeneinnahmen für Verwaltungskosten ausgeben (abhängig davon, ob der Plan auf dem Großgruppenmarkt oder auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt verkauft wird) und für den Rest der vom Versicherer gezahlten Prämie sammlungen müssen für medizinische ansprüche und dinge ausgegeben werden, die die gesundheitsqualität der patienten verbessern.
"Große Gruppe" bezieht sich im Allgemeinen auf Versicherungspolicen, die an Arbeitgeber mit mehr als 50 Mitarbeitern verkauft werden. In Kalifornien, Colorado, New York und Vermont werden Pläne für große Gruppen an Arbeitgeber mit mehr als 100 Mitarbeitern verkauft, da der Markt für kleine Gruppen in diesen Staaten Arbeitgeber mit bis zu 100 Mitarbeitern umfasst.
Was waren die MLRs des Versicherers vor dem ACA??
Die MLR-Regeln des ACA sind 2011 in Kraft getreten. Davor gaben fast zwei Drittel der Versicherer die meisten Prämien ihrer Mitglieder für medizinische Ansprüche aus, aber es gab keinen Mechanismus, um diejenigen zu adressieren, die nicht in Kraft waren. t, es sei denn, Staaten haben eingegriffen, um ihre eigenen Regeln durchzusetzen.Und es war von Markt zu Markt sehr unterschiedlich. Laut einer Analyse des Government Accountability Office erfüllten 77 Prozent der großen Gruppenversicherer und 70 Prozent der kleinen Gruppenversicherer bereits im Jahr 2010 (bevor sie in Kraft traten) die neuen MLR-Richtlinien, aber nur 43 Prozent der einzelnen Marktversicherer gaben 80 Prozent aus der Prämieneinnahmen auf die medizinischen Kosten in diesem Jahr. Und CMS-Daten zufolge waren im Jahr 2010 45 Prozent der Personen mit individuellem Marktversicherungsschutz durch Pläne gedeckt, die mindestens 25 Prozent der Prämieneinnahmen für Verwaltungskosten ausgaben.
Es ist wichtig zu erwähnen, dass nur etwa 7 Prozent der Amerikaner eine Abdeckung auf dem individuellen Markt haben, während 49 Prozent eine Abdeckung auf dem von Arbeitgebern gesponserten Markt haben, einschließlich großer und kleiner Arbeitgeber.
Die Verwaltungskosten waren immer niedriger, wenn der Versicherer mit jedem Plankauf mehr Leben abdecken kann. Aus diesem Grund sind die MLR-Anforderungen für große Gruppenversicherer strenger als für kleine Gruppenversicherer und einzelne Marktversicherer.
Wie werden die MLR-Regeln durchgesetzt??
Die MLR-Regeln des ACA gelten für alle vollversicherten Pläne auf dem Einzel-, Kleingruppen- und Großgruppenmarkt, einschließlich Großmutter- und Großvaterplänen. Dies gilt jedoch nicht für selbstversicherte Pläne (je größer der Arbeitgeber ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass er sich selbst versichert und nicht für seine Angestellten kauft). 61 Prozent aller Arbeitnehmer mit arbeitgeberfinanziertem Versicherungsschutz sind selbstversichert Pläne).Bis zum 31. Juli eines jeden Jahres erstatten die Versicherer CMS Bericht mit ihren anwendbaren Ertrags- und Aufwandsdaten aus dem Vorjahr. Es wird davon ausgegangen, dass Versicherer die MLR-Anforderungen erfüllt haben, wenn sie mindestens 85 Prozent der Großgruppenprämien für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen und 80 Prozent der Kleingruppen- und Einzelmarktprämien für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgegeben haben.
Versicherer, die diese Ziele nicht erreichen, müssen den Versicherungsnehmern Rabatte zusenden und ihnen im Wesentlichen die zu hohen Prämien erstatten. Die MLR-Anforderungen traten 2011 in Kraft und die ersten Rabattprüfungen wurden 2012 versandt. Seit 2014 basieren die Rabattbeträge auf dem dreijährigen durchschnittlichen MLR eines Versicherers und nicht nur auf dem MLR des Vorjahres.
HHS kann Geldstrafen gegen Versicherer verhängen, die keine MLR-Daten melden oder die Rabattanforderungen nicht erfüllen.
Wer bekommt Rabatte?
Im Jahr 2018 erhielten fast 6 Millionen Menschen MLR-Rabatte (entweder direkt von ihren Versicherungsunternehmen oder von ihren Arbeitgebern durchgereicht), die sich auf insgesamt mehr als 706 Millionen US-Dollar beliefen. Das ist eine Menge Geld und eine Menge Leute, aber es sind immer noch weniger als 2 Prozent der US-Bevölkerung, so dass die meisten Leute keine MLR-Rabatte bekommen. Selbstverständlich gelten die MLR-Regeln des ACA nur für vollversicherte, von Arbeitgebern gesponserte Pläne und individuelle Marktpläne. Sie gelten nicht für selbstversicherte Gruppenversicherungen oder für Medicare und Medicaid, die einen großen Teil der Bevölkerung abdecken. Für Medicare Advantage- und Part D-Pläne sowie für Medicaid Managed Care-Pläne gelten jedoch separate MLR-Regeln..Aber selbst unter den Krankenversicherungsplänen, die den MLR-Regeln des ACA unterliegen, entsprechen die meisten den Bestimmungen und müssen keine Rabattschecks senden. Und die Compliance hat sich im Laufe der Zeit verbessert. 95 Prozent der Menschen mit individueller Marktgesundheitsversicherung waren durch Pläne abgedeckt, die die MLR-Anforderungen im Jahr 2016 erfüllten (gegenüber nur 62 Prozent der Mitglieder im Jahr 2011). Auf dem Markt für große Gruppen befanden sich 96 Prozent der Teilnehmer in Plänen, die die MLR-Vorschriften im Jahr 2016 erfüllten, und auf dem Markt für kleine Gruppen waren 90 Prozent der Teilnehmer bis 2016 durch MLR-konforme Pläne abgedeckt.
MLR-Rabatte basieren auf dem gesamten Geschäftsbereich eines Versicherers in jedem Marktsegment (Großgruppe und Einzel- / Kleingruppe). Es spielt also keine Rolle, zu wie viel Prozent Ihre Prämien wurden ausgegeben Ihre medizinische Kosten oder wie viel Prozent der Gesamtprämien Ihrer Arbeitgebergruppe für die gesamten medizinischen Kosten der Gruppe ausgegeben wurden. Entscheidend ist die Gesamtsumme, wenn alle Prämien der Versicherungsnehmer zusammengerechnet werden, und verglichen mit der Gesamtsumme, die der Versicherer für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen ausgegeben hat.
Offensichtlich würde es nicht funktionieren, MLR auf einer individuelleren Ebene zu betrachten, da eine Person, die das ganze Jahr über gesund bleibt, möglicherweise nur ein paar hundert Dollar Schadenersatzansprüche gegen ein paar tausend Dollar Prämien hat, während eine Person sehr krank ist Vielleicht haben Sie Ansprüche in Millionenhöhe, verglichen mit den gleichen Prämien in Millionenhöhe. Der springende Punkt bei Versicherungen ist, das Risiko aller Beteiligten auf eine große Anzahl von Versicherern zu verteilen. So funktionieren also auch die MLR-Regeln.
In den einzelnen Märkten senden Versicherer, die die MLR-Anforderungen nicht erfüllen, Rabattschecks direkt an jeden Versicherungsnehmer. Auf dem vom Arbeitgeber gesponserten Markt (große Gruppe und kleine Gruppe) sendet der Versicherer den Rabattscheck an den Arbeitgeber. Von dort aus kann der Arbeitgeber Bargeld an die Einschreibenden verteilen oder den Rabatt nutzen, um künftige Prämien zu senken oder die Leistungen für die Arbeitnehmer zu verbessern.
MLR-Rabatte werden im Allgemeinen nicht besteuert, es gibt jedoch Situationen, in denen dies der Fall ist (einschließlich Situationen, in denen Selbstständige ihre Prämien von ihrer Steuererklärung abziehen). Das IRS erläutert hier anhand mehrerer Beispielszenarien die Steuerpflicht von MLR-Rabatten.
Wie hoch sind die Rabatte??
Die Gesamtrabatte für 2011 waren viel höher als in den Folgejahren, da sich die Versicherer im Laufe der Zeit an die neuen Regeln gewöhnt hatten (obwohl die im Jahr 2018 gesendeten Rabatte zum Teil aufgrund des Höhenflugs größer waren als in jedem anderen Jahr seit 2011) Prämien im Einzelmarkt für 2017). Jedes Jahr veröffentlicht CMS Daten, die die Gesamtrabattbeträge und die durchschnittlichen Rabatte für Haushalte in jedem Staat anzeigen, in dem Rabatte gewährt wurden. In den ersten sieben Jahren haben MLR-Rabatte den Verbrauchern fast 4 Milliarden US-Dollar zurückgegeben:- 1,1 Milliarden US-Dollar für 2011 (Rabatte im Jahr 2012)
- 504 Millionen US-Dollar im Jahr 2012 (Rabatte im Jahr 2013 gesendet)
- 333 Millionen US-Dollar im Jahr 2013 (Rabatte im Jahr 2014 gesendet)
- 469 Millionen US-Dollar im Jahr 2014 (Rabatte im Jahr 2015)
- 397 Millionen US-Dollar im Jahr 2015 (Rabatte im Jahr 2016)
- 447 Millionen US-Dollar im Jahr 2016 (Rabatte im Jahr 2017)
- 707 Millionen US-Dollar im Jahr 2017 (Rabatte im Jahr 2018)
Die Versicherer legen mehrere Monate im Jahr fest, wie hoch ihre Prämien für das kommende Jahr sein sollen, und diese vorgeschlagenen Sätze werden von staatlichen und bundesstaatlichen Versicherungsmathematikern doppelt überprüft. Die gesundheitsbezogenen Angaben können jedoch von Jahr zu Jahr erheblich schwanken, und die von den Versicherern verwendeten Prognosen sind nicht immer zutreffend. Daher dienen die MLR-Rabatte als Rückschlag, falls die Versicherer nicht 80 Prozent (oder 85 Prozent im Großgruppenmarkt) der Prämien für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen ausgeben müssen.
Beispielsweise bestand 2017, als die Versicherer die Tarife für den Einzelmarkt für 2018 festlegten, erhebliche Unsicherheit darüber, ob die Trump-Administration weiterhin Bundesmittel für Kostenteilungsreduzierungen (CSR) bereitstellen würde. Letztendlich beendete die Verwaltung diese Finanzierung, aber diese Entscheidung kam nur wenige Wochen vor Beginn der offenen Einschreibung, und die Sätze in den meisten Staaten waren bereits festgelegt worden. In vielen Fällen bemühten sich die Versicherer, ihre Tarife in den Tagen vor der Eröffnungsphase anzupassen, aber viele Staaten hatten den Versicherern bereits geraten, ihre Tarife auf die Annahme zu stützen, dass die CSR-Finanzierung beendet und niedrigere Ersatztarife eingeführt würden, wenn dies nicht der Fall wäre am Ende nicht der Fall sein.
In Louisiana stellten die Aufsichtsbehörden im September 2017 (einen Monat vor der Abschaffung der CSR-Finanzierung durch die Bundesregierung) fest, dass die Versicherer des Bundesstaates ihre Tarife unter der Annahme eingereicht hatten, dass die CSR-Finanzierung enden würde, und es gab keinen Sicherungsplan, der angepasst werden könnte diese Sätze, wenn die Bundesregierung beschließt, den Versicherern weiterhin CSR-Mittel zur Verfügung zu stellen. Stattdessen hat der Staat klargestellt, dass die MLR-Regeln später angewendet werden, um sie zu regeln. Die Einschreibenden erhalten ab 2019 Rabatte, wenn sie eine doppelte Finanzierung für CSR erhalten (über höhere Prämien sowie direkte Bundesfinanzierung)..
Letztendlich geschah dies nicht, da die CSR-Finanzierung in der Tat gestrichen wurde. Louisianas Herangehensweise an die Situation ist jedoch ein Beispiel dafür, wie mithilfe der MLR-Regeln sichergestellt werden kann, dass Verbraucher letztendlich in Situationen geschützt werden, in denen ungewiss ist, wie Ansprüche im Vergleich zu Prämieneinnahmen enden werden.
Wie würden die Vorschläge der Demokraten zur Reform des Gesundheitswesens die MLR-Regeln ändern??
Im März 2018 führte Senatorin Elizabeth Warren (D, Massachusetts) das Gesetz zum Schutz der Verbraucherversicherung ein, das darauf abzielt, den Krankenversicherungsschutz für Verbraucher zu stabilisieren und zu schützen. Der erste Teil der Gesetzgebung sah vor, die MLR-Anforderungen für den Einzel- und Kleingruppenmarkt auf 85 Prozent zu erhöhen und sie an die aktuellen Anforderungen für große Gruppen anzupassen.Dieses Gesetz wurde von mehreren prominenten Demokraten des Senats mitgetragen, darunter Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornien), Tammy Baldwin (Wisconsin) und Kirsten Gillibrand (New York) trat mit Warren dem Präsidentenrennen 2020 bei. Das Gesetz zum Schutz der Verbraucherversicherung von Warren wurde im Jahr 2018 im Senat jedoch nicht in Kraft gesetzt.
Die Gesetzgebung dient als Fahrplan für das, was einige fortschrittliche Gesetzgeber gerne sehen würden. Daher ist es möglich, dass wir in den kommenden Jahren strengere Beschränkungen für Versicherer sehen. Es gibt aber auch Demokraten, die einen Vorstoß zu einem Einzahlersystem befürworten, das die privaten Versicherer insgesamt eliminieren würde, was auch die Notwendigkeit von MLR-Anforderungen eliminieren würde.
Klar ist, dass viele Versicherer, insbesondere im Einzelmarkt, in den letzten Jahren MLR-Werte von weit über 80 Prozent hatten. Einige haben 100 Prozent überschritten, was eindeutig nicht nachhaltig ist und ein Grund dafür ist, dass die Prämien im Jahr 2017 auf dem Einzelmarkt stark angestiegen sind und die Versicherer im Jahr 2018 offensichtlich nicht mehr für Schäden ausgeben können, als sie in Prämien einziehen.
Für einige Versicherer würde eine Umstellung auf eine höhere MLR-Anforderung in den Märkten für Einzelpersonen und kleine Gruppen eine höhere Effizienz erzwingen. Auf der anderen Seite wird jedoch argumentiert, dass die MLR-Regeln die Versicherer nicht dazu veranlassen, Druck auf die medizinischen Leistungserbringer (Krankenhäuser, Ärzte, Arzneimittelhersteller usw.) auszuüben, um die Gesamtkosten zu senken, da die Prämien einfach erhöht werden können, um sie zu halten mit steigenden Gesundheitskosten. Die Versicherer müssen nur den größten Teil dieser Prämien für medizinische Kosten ausgeben, aber für die Verbraucher können die Prämien weiterhin auf einem Niveau steigen, das ohne Prämiensubventionierung nicht tragbar ist.
