Was Sie wissen müssen, bevor Sie das Netzwerk verlassen

Es gibt viele Gründe, warum Sie sich außerhalb Ihres Krankenversicherungsnetzwerks versorgen müssen. Wenn Sie die Pflege aus dem Netzwerk entfernen, steigt jedoch sowohl das finanzielle Risiko als auch das Risiko von Qualitätsproblemen bei der Gesundheitsversorgung, die Sie erhalten. Sie können Ihr erhöhtes Risiko zwar nicht vollständig ausschließen, aber Sie können es verringern, wenn Sie Ihre Hausaufgaben im Voraus erledigen.
Machen Sie sich vor dem Verlassen des Netzwerks ein klares Bild von den damit verbundenen Risiken und den Maßnahmen, die Sie ergreifen können, um sie zu managen. Beginnen Sie damit, zu verstehen, warum die Verlagerung des Gesundheitswesens aus dem Netzwerk ein höheres Risiko birgt.

Warum es finanziell riskant ist, die Pflege aus dem Netzwerk zu entfernen

Sie verlieren den Rabatt für die Krankenversicherung.

Wenn Ihre Krankenkasse einen Arzt, eine Klinik, ein Krankenhaus oder eine andere Art von Leistungserbringer in ihr Leistungserbringernetzwerk aufnimmt, handelt sie ermäßigte Tarife für die Leistungen dieses Leistungserbringers aus. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, sind Sie nicht durch den Rabatt Ihres Krankenversicherungsplans geschützt. Der einzige ausgehandelte Rabatt, den Sie erhalten, ist der Rabatt, den Sie selbst aushandeln. Da Sie nicht über hochkarätige Verhandlungsführer verfügen, die sicherstellen, dass Sie ein gutes Geschäft abschließen, besteht ein erhöhtes Risiko, dass Ihnen für Ihre Pflege zu viel berechnet wird.

Ihr Anteil an den Kosten ist höher

Ihr Kostenanteil ist der Selbstbehalt, die Zuzahlung oder die Mitversicherung, die Sie für eine bestimmte Dienstleistung bezahlen müssen. Wenn Sie das Netzwerk verlassen, ist Ihr Anteil an den Kosten höher. Wie viel höher es ist, hängt davon ab, welche Art von Krankenversicherung Sie haben.
Wenn es sich bei Ihrem Krankenversicherungsplan um eine HMO oder ein EPA handelt, ist die Versorgung außerhalb des Netzwerks möglicherweise überhaupt nicht abgedeckt. Dies bedeutet, dass Sie für die Zahlung von 100% der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks verantwortlich sind.
Wenn es sich bei Ihrem Krankenversicherungsplan um einen PPO- oder POS-Plan handelt, trägt dieser möglicherweise zu den Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks bei. Es wird jedoch kein so hoher Prozentsatz der Rechnung gezahlt, wie er gezahlt hätte, wenn Sie im Netzwerk geblieben wären. Beispielsweise haben Sie möglicherweise eine Mitversicherung von 20% für die Pflege innerhalb des Netzwerks und eine Mitversicherung von 50% für die Pflege außerhalb des Netzwerks.
Auch Ihr Selbstbehalt kann betroffen sein. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan zu den Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks beiträgt, stellen Sie möglicherweise fest, dass Sie einen Selbstbehalt für die Pflege innerhalb des Netzwerks und einen höheren Selbstbehalt für die Pflege außerhalb des Netzwerks haben.

Sie können in Rechnung gestellt werden

Wenn Sie einen netzinternen Anbieter für versicherte Krankenversicherungsleistungen nutzen, hat dieser Anbieter zugestimmt, Ihnen nur die von Ihrem Krankenversicherungsplan ausgehandelten Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen in Rechnung zu stellen.
Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden, kann dieser Ihnen nicht nur die Kosten in Rechnung stellen, die er möchte, sondern er kann Ihnen auch die Kosten in Rechnung stellen, die noch übrig sind, nachdem Ihre Krankenkasse ihren Teil bezahlt hat (vorausgesetzt, Ihr Versicherer zahlt überhaupt etwas für eine Out-of-Network-Rechnung). Die sogenannte Balance-Abrechnung kann Sie möglicherweise Tausende von Dollar kosten.
So funktioniert das. Sie entscheiden sich für einen Anbieter außerhalb des Netzwerks für Ihre Herzkatheterisierung. Ihr PPO hat eine 50% ige Mitversicherung für die Pflege außerhalb des Netzwerks, sodass Sie davon ausgehen, dass Ihr Krankenversicherungsplan die Hälfte der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks übernimmt und Sie die andere Hälfte bezahlen. Die Herzkatheteruntersuchung wird mit einer Rechnung von 15.000 US-Dollar geliefert. Sie glauben also, Sie schulden 7.500 US-Dollar, oder? Falsch!
Ihr PPO wird sich diese 15.000-Dollar-Rechnung ansehen und etwas sagen, das den Effekt hat: „Das ist zu viel. Eine vernünftigere Gebühr für diese Pflege beträgt 6.000 US-Dollar, wir erlauben also nur eine Gebühr von 6.000 US-Dollar. Wir zahlen die Hälfte der angemessenen 6.000 USD. “Der PPO zahlt 3.000 USD.
Der Anbieter außerhalb des Netzwerks kümmert sich nicht darum, was Ihr Gesundheitsplan für eine angemessene Gebühr hält. Es schreibt die Zahlung Ihres PPO in Höhe von 3.000 USD der Rechnung in Höhe von 15.000 USD gut und sendet Ihnen eine Rechnung für den Restbetrag (aus diesem Grund wird dies als Abrechnung des Restbetrags bezeichnet). Sie schulden jetzt 12.000 USD anstatt der 7.500 USD, die Sie zu schulden dachten. 
Der ACA verlangt von den Versicherern, dass sie die Notfallversorgung als netzintern betrachten, unabhängig davon, ob sie in einer netzinternen Einrichtung eingeht oder nicht. Es gibt jedoch nichts, was den Arzt oder die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks in diesem Fall daran hindert, dem Patienten eine Ausgleichsrechnung zu erstellen, es sei denn, ein Staat hat seine eigenen Ausgleichsrechnungsschutzmaßnahmen implementiert.
Darüber hinaus gibt es Bedenken hinsichtlich der "Überraschungs" -Bilanzierung, die auftritt, wenn ein Patient in einer netzinternen medizinischen Einrichtung behandelt wird, dann aber von einem Hilfsdienstleister (z. B. einem Radiologen oder Anästhesisten) behandelt wird, der keinen Vertrag hat die Krankenkasse. Wenn Sie eine bevorstehende Behandlung planen, ist es wichtig, im Voraus mit der medizinischen Einrichtung zu sprechen, um sicherzustellen, dass sich alle Mitglieder Ihres Behandlungsteams in Ihrem Versicherungsnetz befinden. Wenn dies nicht der Fall ist oder das Krankenhaus dies nicht garantieren kann, sollten Sie das Problem mit Ihrer Versicherungsgesellschaft besprechen, um festzustellen, ob eine Lösung gefunden werden kann.
Die Staaten ergreifen zunehmend Maßnahmen, um die Verbraucher vor überraschenden Bilanzen zu schützen. Und die Bundesregierung verlangt von den Gesundheitsplänen, dass die an netzwerkinternen Einrichtungen bereitgestellten netzwerkfernen Dienste auf das netzwerkinterne Maximum des Patienten angerechnet werden. Dies verhindert jedoch nicht, dass die Rechnung mit dem Überraschungssaldo bezahlt wird, und der Patient muss sie trotzdem bezahlen, es sei denn, sein Staat hat eine andere Lösung.

Die Obergrenze für Ihr Taschenmaximum ist höher oder nicht vorhanden

Das Maximum Ihrer Krankenversicherung soll Sie vor unbegrenzten medizinischen Kosten schützen. Es wird eine Obergrenze oder ein Maximum für den Gesamtbetrag festgelegt, den Sie jedes Jahr in Form von Selbstbehalten, Zuzahlungen und Mitversicherung zahlen müssen. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan beispielsweise maximal 6.600 USD aus eigener Tasche hat, können Sie diese Kostenbeteiligungsgebühren einstellen, sobald Sie in diesem Jahr insgesamt 6.600 USD an Selbstbehalten, Zuzahlungen und Mitversicherung gezahlt haben. Ihr Krankenversicherungsplan übernimmt für den Rest des Jahres 100% Ihrer gedeckten Gesundheitskosten.
Viele Krankenversicherungen schreiben jedoch keine Versorgung gut, die Sie aus dem Netzwerk in Richtung Ihres Aus-der-Tasche-Maximums erhalten. Da das Auslagenmaximum möglicherweise das einzige ist, das zwischen Ihnen und dem absoluten finanziellen Ruin steht, wenn Sie einen teuren Gesundheitszustand entwickeln. Wenn Sie sich dafür entscheiden, das Auslagenmaximum von außen zu schützen, erhöht dies Ihr finanzielles Risiko. 
Einige Krankenversicherungspläne haben ein zweites (höheres) Auslagenmaximum, das für die Versorgung außerhalb des Netzwerks gilt. Andere Pläne begrenzen die Kosten außerhalb des Netzwerks jedoch überhaupt nicht, was bedeutet, dass Ihre Gebühren unbegrenzt sein können, wenn Sie dies tun Verlasse das Netzwerk deines Plans.

Probleme mit der Versorgungsqualität bei Pflege außerhalb des Netzwerks

Viele Menschen suchen Pflege außerhalb des Netzwerks, weil sie der Meinung sind, dass sie eine höhere Qualität der Pflege erhalten können, als dies die netzwerkinternen Anbieter ihres Gesundheitsplans bieten. Dies mag zwar zutreffen oder auch nicht, beachten Sie jedoch, dass Sie möglicherweise einige Qualitätsschutzfunktionen verlieren, wenn Sie das Netzwerk verlassen.

Möglicherweise haben Sie Probleme mit der Koordination Ihrer Pflege

Insbesondere in Krankenversicherungsplänen, die für die Versorgung außerhalb des Netzwerks nichts bezahlen, gibt es keine guten Systeme für die reibungslose Koordinierung der Versorgung durch einen Anbieter außerhalb des Netzwerks mit der Versorgung durch Ihre Anbieter innerhalb des Netzwerks.
Letzten Endes, Die Verantwortung liegt bei Ihnen um sicherzustellen, dass Ihre Ärzte im Netzwerk wissen, was Ihr Arzt außerhalb des Netzwerks tut, und umgekehrt. Sie sind sowohl der Patient als auch der Informationskanal zwischen Ihren regulären In-Network-Providern und Ihren Out-of-Network-Providern. 
Bevor Sie munter akzeptieren, dass der Dollar bei Ihnen stehen bleibt, müssen Sie sich darüber im Klaren sein, dass der Dollar niemals wirklich stehen bleibt. Sie müssen nicht nur einmal eingreifen, um diese Kommunikationslücke zu schließen. Sie müssen es jedes Mal tun, wenn Sie einen Termin haben, einen Test machen, sich in Ihrem Gesundheitszustand oder in Ihrem Behandlungsplan ändern.
Sie überbrücken nicht nur die Kommunikationslücke zwischen Ihren Ärzten. Sie werden es auch zwischen Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks und Ihrem Krankenversicherungsplan tun. Wenn Ihr Kardiologe außerhalb des Netzwerks beispielsweise einen Test oder eine Behandlung bestellen möchte, für die eine Vorautorisierung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft erforderlich ist, müssen Sie sicherstellen, dass Sie diese Vorautorisierung erhalten. Wenn Sie die Vorautorisierung nicht erhalten, kann Ihr Gesundheitsplan die Zahlung verweigern.

Sie verlieren die Gesundheitsprüfung der Anbieter

Bevor ein Leistungserbringer an seinem Leistungserbringernetzwerk teilnehmen kann, wird er von Ihrem Gesundheitsplan überprüft. Dies kann so einfach sein wie die Überprüfung, ob die Lizenzen des Anbieters in gutem Zustand sind oder ob Einrichtungen von anerkannten Organisationen wie JCAHCO akkreditiert wurden. Der Anmeldevorgang kann jedoch sehr viel komplexer und detaillierter sein und einen Service bieten, den Sie nur schwer selbst duplizieren können. Darüber hinaus gibt es in vielen Gesundheitsplänen laufende Programme, die die Qualität der Versorgung überwachen, die ihre Mitglieder von ihren netzwerkinternen Anbietern erhalten. Anbieter, die nicht den Qualitätsstandards entsprechen, laufen Gefahr, vom Netz genommen zu werden.
Wenn Sie das Netzwerk verlassen, verlieren Sie das Sicherheitsnetz der Qualitätsüberprüfungs- und Überwachungsprogramme Ihres Gesundheitsplans.

Sie verlieren die Interessenvertretung Ihres Gesundheitsplans bei den Anbietern

Wenn Sie jemals ein Problem oder einen Streit mit einem Netzbetreiber haben, kann Ihre Krankenkasse ein starker Anwalt für Sie sein. Da Ihr Krankenversicherungsplan Tausende von Kunden für diesen Anbieter, den Anbieter, darstellt wird es merken wenn der Gesundheitsplan sein mächtiges Gewicht hinter Ihre Argumentation wirft. Wenn der Gesundheitsplan das Verhalten des Anbieters nicht für angemessen hält, kann er ihn sogar aus seinem Netzwerk ausschließen. Obwohl die Dinge selten so weit kommen, ist es schön zu wissen, dass Sie jemanden mit Einfluss auf Ihrer Seite haben.
Andererseits ist es einem Anbieter außerhalb des Netzwerks egal, was Ihre Krankenkasse denkt. Unabhängig davon, wie ungeheuerlich der Vorfall war, der Ihren Streit auslöste, verschwendet Ihre Krankenkasse nicht ihre Zeit damit, sich für Sie bei einem Anbieter außerhalb des Netzwerks einzusetzen, auf den sie keinen Einfluss hat.

Wie man die erhöhten Risiken im Zusammenhang mit der Pflege außerhalb des Netzwerks bewältigt

Da Sie eine wichtige Rolle dabei spielen, sicherzustellen, dass Sie von Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks qualitativ hochwertige Pflege erhalten, sollten Sie sich informieren. Diese Links können Ihnen helfen:
Wie recherchiere ich einen Arzt?.
So finden Sie eine Arzthaftungsakte.
Wie man das beste Krankenhaus wählt.
Stellen Sie sicher, dass Ihre Anbieter außerhalb des Netzwerks über die Datensätze Ihrer Anbieter innerhalb des Netzwerks und Ihre Anbieter innerhalb des Netzwerks über die Datensätze Ihrer Anbieter außerhalb des Netzwerks verfügen. Die meisten Menschen müssen ihre eigenen medizinischen Unterlagen erhalten. So fordern Sie Ihre medizinischen Unterlagen an.
Die Koordination Ihrer eigenen Pflege erfordert viel Liebe zum Detail. Sie müssen der weltweit beste Experte für Ihre eigene Gesundheitsversorgung werden. Sie sind der Kapitän Ihres Gesundheitsteams und müssen wissen, was jedes Ihrer Teammitglieder tut und warum. 
Sie müssen nicht nur Krankenakten vorlegen, sondern auch Ihre eigenen Notizen machen, wenn Sie Hilfe benötigen. Mithilfe Ihrer eigenen Notizen können Sie Ihren Anbietern eine kurze verbale Aktualisierung über Änderungen in den Plänen anderer Anbieter für Ihre Pflege geben. Sie sollten erklären können Warum Ein Anbieter hat die Änderungen in Ihrem Pflegeplan vorgenommen, die er oder sie vorgenommen hat, und nicht nur die Änderungen. 
Da Sie einen größeren Teil Ihrer Pflege bezahlen müssen, wenn Sie diese Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten, müssen Sie wissen, wie hoch die Kosten sein werden Vor Sie bekommen die Pflege. Planen Sie die Aushandlung eines ermäßigten Tarifs mit Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks. Sie möchten nicht die „Standardrate“ bezahlen. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan dazu beiträgt, die Versorgung außerhalb des Netzwerks zu bezahlen, fragen Sie ihn, wie hoch die angemessene und übliche Rate für die Pflege ist, die Sie benötigen. Diese Ressourcen helfen:
Holen Sie sich eine Ausnahmeregelung für Netzwerklücken, um In-Network-Gebühren für die Pflege außerhalb des Netzwerks zu zahlen.
Finden Sie heraus, wie viel Ihre medizinische Versorgung kosten sollte.
Balance Billing-How, um damit umzugehen.