Genaue Codierung für ambulante Eingriffe

Laut CMS werden jährlich über 5 Milliarden medizinische Ansprüche zur Zahlung eingereicht. Eine standardisierte Codierung ist wichtig, um sicherzustellen, dass diese Ansprüche in einer konsistenten Weise verarbeitet werden. Versicherungsunternehmen, Drittzahler sowie Vorschriften des Bundes und der Länder haben die zunehmende Besorgnis über die Bedeutung einer genauen Kodierung für ambulante Leistungen zum Ausdruck gebracht. Wenn Anbieter die für die Abrechnung ambulanter Verfahren erforderlichen Kodierungsanforderungen nicht einhalten, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer fehlerhaften Abrechnung.
Medicare verwendet ein PPS (Prospective Payment System) und Gebührenpläne, die eine Erstattungsmethode verwenden, die auf einem festen Betrag basiert. Es gibt individuelle PPS und Gebührenpläne, die auf den angebotenen Diensten basieren.

Potenzielle Zahlungssysteme

• Akute stationäre Krankenhäuser
• Home Gesundheitsagenturen
• Hospiz
• Krankenhaus ambulant
• Stationäre psychiatrische Einrichtungen
• Stationäre Reha-Einrichtungen
• Langzeitkrankenhäuser
• Qualifizierte Pflegeeinrichtungen

Gebührenverzeichnisse

• Ärzte
• Krankenwagen
• Klinische Labordienstleistungen
• Langlebige medizinische Geräte, Prothesen, Orthesen und Zubehör

Im Rahmen der PPS- und Gebührenordnung wird jedem Anbieter ein festgelegter Betrag basierend auf dem gemeldeten Verfahrenscode erstattet. Eine ungenaue Codierung kann dazu führen, dass die Codierungsanforderungen nicht eingehalten werden. Es gibt zehn Bereiche, die mit einer inkorrekten Kodierung von ambulanten Eingriffen zusammenhängen.

1. Meldung falscher Serviceeinheiten
2. Unangemessene Abrechnung für Beobachtungsdienste
3. Meldung falscher Gebühren aufgrund veralteter Beschreibungen der Gebührenmeister
4. Einreichen doppelter Gebühren oder Nichteinhaltung der NCCI-Richtlinien (National Correct Coding Initiative) für Medicare und Medicaid
5. Unangemessene Meldung von Prozedurcode-Modifikatoren
6. Unsachgemäße Auswahl des E / M-Codes (Evaluierung und Verwaltung)
7. Meldung eines "nur stationären" Verfahrens bei einem ambulanten Anspruch
8. Einreichen von Ansprüchen für medizinisch unnötige Dienstleistungen
9. Nichteinhaltung der Regeln für die Mehrfachprozedur-Rabattierung
10. Dienstleistungen, die von einem Praktikanten, einem Einwohner oder einem anderen Fachmann mit einem nicht genehmigten Status ohne die erforderliche ärztliche Aufsicht erbracht werden

Codierungsfehler können auf eine Reihe von Faktoren zurückgeführt werden.

• Zeitdruck und / oder Einschränkungen
• Ablenkungen
• Fehlende Programmiererfahrung
• Menschlicher Fehler
• Fehlende Kommunikation
• Veraltete Patientenbegegnungsformulare

Diese Faktoren sind in der Regel unbeabsichtigt. Wenn jedoch Codierungsfehler auf konsistenter Basis auftreten, können Anbieter als Verstoß gegen das Gesetz über falsche Forderungen für missbräuchliche Abrechnungspraktiken angesehen werden. Betrug wird manchmal mit Missbrauch verwechselt. Missbrauch ist die unbeabsichtigte Abrechnung von nicht erbrachten Gegenständen oder Dienstleistungen. Die vier gemeinsamen Bereiche, die als Betrug oder Missbrauch identifiziert werden, sind:

1. Abrechnung von nie bereitgestellten medizinischen GerätenDer häufigste Bereich für Medicare-Betrug ist die Abrechnung von dauerhaften medizinischen Geräten (DME). DME bezieht sich auf alle medizinischen Geräte, die für den medizinischen oder körperlichen Zustand eines Patienten erforderlich sind. Es umfasst Rollstühle, Krankenhausbetten und andere Geräte dieser Art. Der Anbieter stellt Medicare Geräte in Rechnung, die der Patient nie erhalten hat. Mobility-Scooter waren besonders bei Medicare-Betrugsprogrammen beliebt.
2. Abrechnung nie durchgeführter Leistungen In diesem Fall stellt der Anbieter Abrechnungen für nie durchgeführte Prüfungen, Behandlungen oder Verfahren aus. Dies kann zur Liste der Tests hinzugefügt werden, die ein Patient tatsächlich erhalten hat und die nie bemerkt werden. Ein Anbieter kann auch Diagnosecodes fälschen, um unnötige Tests oder Dienste hinzuzufügen.
3. Upcoding-GebührenDie Angabe einer Servicestufe oder eines Verfahrens, das ausgeführt wird, um eine höhere Gebühr zu erheben oder eine höhere Erstattungsrate zu erhalten, wird als Upcoding angesehen. Upcoding tritt auch dann auf, wenn ein durchgeführter Dienst nicht von Medicare abgedeckt wird, der Anbieter jedoch an seiner Stelle einen abgedeckten Dienst in Rechnung stellt.

1. EntbündelungsgebührenEinige Dienstleistungen gelten als All-inclusive. Bei der Entbündelung werden Verfahren separat abgerechnet, die normalerweise als einzelne Gebühr abgerechnet werden. Beispielsweise stellt ein Anbieter zwei unilaterale Screening-Mammogramme in Rechnung, anstatt ein bilaterales Screening-Mammogramm in Rechnung zu stellen.

Durch die genaue Kodierung der Ansprüche wird der Versicherungsnehmer über die Symptome, die Krankheit oder die Verletzung des Patienten und die vom Arzt durchgeführte Behandlungsmethode informiert. Codierungsfehler treten auf, wenn der Anspruch bei der Versicherungsgesellschaft mit dem falschen Diagnose- oder Verfahrenscode auf dem Anspruch eingereicht wird. Eine ungenaue Codierung kann zu vielen negativen Ergebnissen führen. Es ist unbedingt erforderlich, dass die Arztpraxis ein Compliance-System entwickelt, das die Verletzung der Anforderungen an die medizinische Kodierung verhindern kann.