Die 10 wichtigsten Gründe, warum Ansprüche abgelehnt werden

Das Verstehen der Gründe, warum medizinische Ansprüche von Versicherern abgelehnt werden, kann dazu beitragen, die Anzahl der Ablehnungen zu begrenzen, die Ihre Arztpraxis erhält. Die einzige Möglichkeit, sie zu verhindern, besteht darin, sich dessen bewusst zu sein, was sie sind.
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Falsche Angaben zur Patientenidentifikation

Es ist wichtig, einen medizinischen Anspruch mit genauen Informationen zur Patientenidentifikation einzureichen. Ohne diese relevanten Informationen kann die Krankenversicherung den zahlenden Patienten nicht identifizieren oder die Antragsinformationen werden auf das entsprechende Krankenversicherungskonto des Patienten angewendet.
Einige der häufigsten Fehler, die dazu führen können, dass ein Anspruch aufgrund falscher Angaben zur Patientenkennung abgelehnt wird, sind:

Der Name des Abonnenten oder Patienten ist falsch geschrieben
Das Geburtsdatum des Abonnenten oder Patienten auf dem Anspruch stimmt nicht mit dem Geburtsdatum in der Krankenversicherung überein
Die Teilnehmernummer fehlt im Anspruch oder ist ungültig
Die Teilnehmergruppennummer fehlt oder ist ungültig

Deckung beendet

Durch die Überprüfung der Versicherungsleistungen vor Leistungserbringung kann die Arztpraxis benachrichtigt werden, wenn der Versicherungsschutz des Patienten aktiv ist oder gekündigt wurde. Auf diese Weise erhalten Sie aktuellere Versicherungsinformationen oder können den Patienten als Selbstzahler identifizieren.
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Erfordert eine vorherige Genehmigung oder Vorzertifizierung

Viele Dienste, die als nicht notfallbezogen gelten, erfordern möglicherweise eine vorherige Genehmigung. Für die meisten Versicherungsnehmer ist es üblich, eine vorherige Genehmigung für teure radiologische Dienstleistungen wie Ultraschall, CT und MRT zu verlangen. Bestimmte chirurgische Eingriffe und stationäre Eingriffe erfordern möglicherweise auch eine vorherige Genehmigung.
Dienstleistungen, die für einen Patienten erbracht werden, für die eine vorherige Genehmigung erforderlich ist, werden vom Versicherungszahler wahrscheinlich abgelehnt. Dienstleistungen werden nicht verweigert, wenn die erbrachten Dienstleistungen als medizinischer Notfall angesehen werden. Abhängig von den Richtlinien der Versicherungsnehmer kann der Anbieter versuchen, innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach Eingang der Leistungen eine Nachautorisierung zu erhalten.
Gewährleistung der Versicherungsgenehmigung für Patientendienste 4

Ausgeschlossene oder nicht abgedeckte Dienstleistungen

Ausschlüsse oder nicht abgedeckte Leistungen beziehen sich auf bestimmte Leistungen der Arztpraxis, die von der Krankenversicherung des Patienten ausgeschlossen sind. Patienten müssen für diese Leistungen 100 Prozent bezahlen.
Dies ist ein weiterer Grund, warum es wichtig ist, sich vor Leistungserbringung an die Krankenkasse zu wenden. Es ist ein schlechter Kundenservice, einem Patienten nicht gedeckte Gebühren in Rechnung zu stellen, ohne ihn darauf aufmerksam zu machen, dass er möglicherweise vor dem Eingriff für die Gebühren verantwortlich ist.
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Antrag auf medizinische Unterlagen

Einige Krankenkassen fordern möglicherweise Krankenakten an, wenn für den Anspruch weitere Unterlagen erforderlich sind, um den Anspruch zu beurteilen. Die Krankenakte umfasst, ohne darauf beschränkt zu sein, Folgendes:

Patientenanamnese
Patientenberichte
Berichte über ärztliche Konsultationen
Zusammenfassungen der Entlassung von Patienten
Radiologische Berichte
Betriebsberichte

Koordination der Leistungen

Die Koordinierung von Leistungsverweigerungen könnte Folgendes umfassen:

Andere Versicherung ist primär
Fehlende EOB (Schätzung des Nutzens)
Das Mitglied hat den Versicherer nicht mit anderen Versicherungsinformationen aktualisiert

Leistungskoordination ist ein Begriff, der verwendet wird, wenn ein Patient zwei oder mehr Krankenversicherungen hat. Bestimmte Regeln bestimmen, welche Krankenversicherung primär, sekundär oder tertiär zahlt. Es gibt verschiedene Richtlinien, in welcher Reihenfolge die Arztpraxis die einzelnen Krankenkassen abrechnen muss.
Grundlegendes zur Leistungskoordination 7

Bill Liability Carrier

Wenn die Forderung als ein Unfall im Zusammenhang mit dem Auto oder der Arbeit kodiert wurde, lehnen einige Beförderer die Zahlung ab, bis der Beförderer der Autoversicherung oder der Entschädigung des Arbeitnehmers in Rechnung gestellt wurde.
Für unfallbedingte Leistungen sollte immer die folgende Haftpflichtversicherung als Erstversicherung angemeldet werden:

Kfz- oder Kfz-Versicherung ohne Verschulden, Police oder Med Pay
Arbeitsentschädigungsversicherung
Hauseigentümerversicherung
Kunstfehler-Versicherung
Betriebshaftpflichtversicherung

Fehlender oder ungültiger CPT- oder HCPCS-Code

Damit medizinische Ansprüche ordnungsgemäß bearbeitet werden können, werden Standardcodes zur Identifizierung von Dienstleistungen und Verfahren verwendet. Dieses Codierungssystem wird als "Healthcare Common Procedure Coding System" (HCPCS und ausgesprochen "Hicks Picks") bezeichnet..
Stellen Sie sicher, dass Ihre medizinischen Codierer über HCPCS-Codes auf dem Laufenden sind. Änderungen an HCPCS-Codes werden regelmäßig aktualisiert, da neue Codes für neue Verfahren entwickelt und aktuelle Codes überarbeitet oder verworfen werden.
Verwendung der medizinischen Kodierung in der Versicherung 9

Rechtzeitige Einreichung

Beachten Sie die rechtzeitigen Anmeldefristen für jeden Versicherungsträger. Einige Beispiele für rechtzeitige Anmeldefristen sind:

United Health Care: Fristgerechte Einreichungsbeschränkungen sind in der Anbietervereinbarung festgelegt
Cigna: Sofern nicht das Gesetz oder eine andere Ausnahme vorliegt -
- Die teilnehmenden Leistungserbringer haben drei (3) Monate (90 Tage) nach dem Datum der Leistungserbringung Zeit.
- Anbieter außerhalb des Netzwerks haben sechs (6) Monate (180 Tage) nach dem Datum des Dienstes Zeit.
Aetna: Es sei denn, es gilt das staatliche Recht oder eine andere Ausnahme -
- Ärzte haben ab dem Datum der Zustellung 90 Tage Zeit, um einen Zahlungsantrag zu stellen.
- Krankenhäuser haben ein Jahr ab dem Datum der Leistungserbringung Zeit, einen Zahlungsantrag zu stellen.
TRICARE: Reklamationen müssen innerhalb eines Jahres nach dem Datum der Zustellung eingereicht werden.

Keine Überweisung in der Datei

Einige Verfahren erfordern, dass der Patient vor der Erbringung von Dienstleistungen eine Überweisung von seinem Hausarzt erhält.