Behandlung von Hepatitis C bei Menschen mit HIV

Hepatitis C ist eine Infektionskrankheit der Leber, die vom Hepatitis-C-Virus (HCV) übertragen wird und eine der häufigsten Ursachen für Krankenhausaufenthalte und den Tod von Menschen mit HIV ist.
Die American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) berichtet, dass die Virushepatitis, zu der Hepatitis A, B und C gehören, heute die weltweit häufigste Todesursache ist und dass mehr Menschen an AIDS, Tuberkulose und Malaria sterben.
Derzeit gibt es keinen Impfstoff gegen Hepatitis C.

HIV / HCV-Coinfektion

Die gemeldete Prävalenz der HIV / HCV-Koinfektion variiert tendenziell je nach Studie. Untersuchungen deuten jedoch nachdrücklich darauf hin, dass die HCV-Infektionsrate bei Menschen mit HIV in den USA und in Europa bis zu 30 Prozent beträgt. Weltweit beträgt die HIV / HCV-Gesamtbelastung etwa 4 bis 5 Millionen Menschen oder 10 bis 15 Prozent der HIV-Bevölkerung.
Drogenkonsumenten (Injection Drug Users, IDUs) haben mit einer Prävalenz von 82 bis 93 Prozent das höchste Risiko für eine HIV / HCV-Koinfektion. Im Gegensatz dazu liegt die Koinfektion durch sexuelle Übertragung bei 9 Prozent.
Während Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), von Natur aus kein erhöhtes Risiko für eine HCV-Infektion haben, kann das Risiko bei MSM mit hohem Risikoverhalten wie mehreren Sexualpartnern, Gruppensex oder bis zu 23 Prozent ansteigen sogar gemeinsame Drogen, die nasal oder anal eingenommen wurden.
Koinfizierte Menschen haben im Allgemeinen eine höhere HCV-Viruslast als ihre monoinfizierten Kollegen, was zu einem beschleunigten Fortschreiten von Fibrose, Leberzirrhose und hepatozellulärem Karzinom (der häufigsten Art von Leberkrebs) führt. Außerdem besteht bei koinfizierten Personen ein dreifach höheres Risiko für eine antiretrovirale Hepatotoxizität (Lebertoxizität) als bei Menschen mit HIV allein.
Diese Zahlen belegen die Notwendigkeit einer stärkeren Identifizierung von HCV bei Menschen mit HIV sowie einer wirksameren Behandlung, um entweder eine HCV-Infektion zu beseitigen oder zumindest das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.

Wann ist die Behandlung zu beginnen?

Wann HCV zu starten ist, kann ein kompliziertes Problem sein. Im Allgemeinen ist die HCV-Behandlung bei Personen mit nachgewiesenen HCV-assoziierten Leberanomalien angezeigt. Das US-Gesundheitsministerium (DHHS) empfiehlt derzeit den Beginn der HCV-Behandlung bei koinfizierten Personen mit signifikanter Fibrose und einem höheren Risiko für die Entwicklung einer Zirrhose.
Aufgrund des erheblichen Potenzials für Nebenwirkungen von Medikamenten - neben der Tatsache, dass die Behandlung die HCV-Clearance nicht vollständig garantiert - basiert die Entscheidung für die Behandlung hauptsächlich auf der Bereitschaft der Patienten sowie auf der Beurteilung der prognostischen Indikatoren für den Behandlungserfolg (z. B. HCV-Genotyp, HCV) Viruslast).
Es ist jedoch wichtig anzumerken, dass immer bessere HCV-Medikamente die Hemmnisse für die Behandlung schnell verringern, wobei die Vorteile der Therapie die möglichen Folgen bei weitem überwiegen.
Die DHHS empfiehlt ferner die Anwendung einer antiretroviralen Kombinationstherapie (ART) bei allen koinfizierten Personen, unabhängig von der CD4-Zahl, die nachweislich das Fortschreiten der HCV-assoziierten Erkrankung verlangsamt. Außerdem:

Bei Personen mit niedrigen CD4-Werten (unter 200 Zellen / ml) sollte die HCV-Behandlung so lange verzögert werden, bis der CD4-Wert steigt. Die Auswahl von antiretroviralen Medikamenten hängt vollständig von möglichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sowie von überlappenden Toxizitäten ab. (Die Hauptsorge ist, dass einige der in der HCV-Behandlung verwendeten Medikamente auf den gleichen Wegen metabolisiert werden wie einige antiretrovirale Medikamente, wodurch die Wirksamkeit beider Medikamente verringert und gleichzeitig das Risiko für Nebenwirkungen erhöht wird.)
Für Personen, die bereits ART erhalten, sollte erwogen werden, die Behandlung zu überarbeiten, um wahrscheinliche Nebenwirkungen zu minimieren, wobei die Vorteile einer erneuten Überwindung der Bedenken hinsichtlich der möglichen Entwicklung einer HIV-Resistenz überwiegen sollten.
Bei unbehandelten Personen mit CD4-Zahlen über 500 Zellen / ml kann der Arzt die ART bis zum Abschluss der HCV-Behandlung verschieben.

Übersicht der HCV-Medikationsoptionen

Das Rückgrat der HCV-Behandlung war lange Zeit die Kombination von pegyliertem Interferon alpha (oder PEG-IFN) und Ribavirin. PEG-IFN ist eine Kombination aus drei Virostatika, die Zellen zur Produktion einer großen Menge von Enzymen anregen, die sowohl das Virus als auch infizierte Wirtszellen abtöten können. Ribavirin, ein anderes antivirales Mittel, stört den RNA-Metabolismus, der für die Virusreplikation notwendig ist.
Neuere direkt wirkende Virostatika (DAAs) sind zunehmend in der Lage, eine Vielzahl von Hepatitis-C-Genotypen ohne die Verwendung von PEG-INF und in vielen Fällen Ribavirin zu behandeln. Auf diese Weise werden die mit der HCV-Therapie verbundenen Nebenwirkungen sowie die Dauer der Behandlung erheblich verringert.
Zu den derzeit zugelassenen DAAs zur Behandlung der chronischen Hepatitis C-Infektion (im Auftrag der FDA-Zulassung):

Droge	Zugelassen für	Vorgeschrieben mit	Dosierung	Dauer
Epclusa (Sofosbuvir + Velpatasvir)	Genotypen 1, 2, 3, 4, 5 und 6 mit unserer ohne Zirrhose	Ribavirin bei dekompensierter Zirrhose und ohne Ribavirin in allen anderen Fällen	eine Tablette täglich mit oder ohne Essen	12-16 Wochen
Zepatier (Elbasvir + Grazoprevir)	Genotypen 1 und 4 mit oder ohne Zirrhose	Ribavirin oder ohne Ribavirin, je nach Genotyp und Anamnese	eine Tablette täglich mit oder ohne Essen	12-16 Wochen
Daklinza (Daclatasvir)	Genotypen 3 ohne Zirrhose	Sovaldi (Sofosbuvir)	eine Tablette täglich mit dem Essen	12 Wochen
Technik (Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir)	Genotypen 4 ohne Zirrhose	Ribavirin	zwei Tabletten täglich mit dem Essen	12 Wochen
Viekira Pak (Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir, zusammen mit Dasabuvir verpackt)	Genotypen 1 mit oder ohne Zirrhose	Ribavirin oder, wo angegeben, allein eingenommen	zwei Tabletten Ombitasvir + Paritaprevir + Ritonavir, einmal täglich zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen, plus eine Tablette Dasabuvir, zweimal täglich zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen	12-24 Wochen
Harvoni (Sofosbuvir + Ledipasvir)	Genotyp 1 mit oder ohne Zirrhose	für sich genommen	eine Tablette täglich mit oder ohne Essen	12-24 Wochen
Sovaldi (Sofosbuvir)	Genotypen 1, 2, 3 und 4 mit Zirrhose, einschließlich derer mit Zirrhose oder Hepatozellulärem Karzinom (HCC)	Peginterferon + Ribavirin, Ribavirin allein oder Olysio (Simeprevir) mit oder ohne Ribavirin, sofern angegeben	eine Tablette täglich mit oder ohne Essen	12-24 Wochen
Olysio (Simeprevir)	Genotyp 1 mit oder ohne Zirrhose	Peginterferon + Ribavirin oder Sovaldi (Sofosbuvir), sofern angegeben	eine Kapsel täglich mit dem Essen	24-48 Wochen

Häufige Nebenwirkungen

Eines der Hauptprobleme bei der Behandlung einer HIV / HCV-Koinfektion sind die möglichen Nebenwirkungen, die infolge einer Therapie auftreten können. Während die Einführung von Medikamenten der neuesten Generation die Behandlung von HCV-Infektionen verändert hat, ist die Herausforderung, vor der manche Patienten stehen, nicht zu übersehen.
Bei Personen, die zum ersten Mal mit der Therapie beginnen, sind die häufigsten Nebenwirkungen der HCV-Therapie (die in mindestens 5% der Fälle auftreten):

Epclusa: Müdigkeit, Kopfschmerzen
Zepatier: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit
Daklinza: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall
Technik: körperliche Schwäche, Müdigkeit, Übelkeit, Schlaflosigkeit
Viekira Pak: Müdigkeit, Übelkeit, juckende Haut, Hautreaktionen, Schlaflosigkeit, Schwäche, Müdigkeit
Harvoni: Müdigkeit, Kopfschmerzen
Sovaldi + PEG / INF + Ribavirin: Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen, Anämie
Sovaldi + Ribavirin: Müdigkeit, Kopfschmerzen
Olysio + PEG / INF + Ribavirin: Hautausschlag, Juckreiz, Übelkeit, Muskelschmerzen, Atemnot

Während viele der Nebenwirkungen vorübergehend sind und innerhalb von ein oder zwei Wochen nach Beginn abklingen, können einige Symptome länger andauern und ausgeprägt sein (insbesondere bei PEG / INF-basierten Therapien). Sprechen Sie sofort mit Ihrem Arzt, wenn die Symptome besorgniserregend und / oder anhaltend sind.

Vor Beginn der HCV-Therapie

Das Verstehen und Vorwegnehmen möglicher Nebenwirkungen ist der Schlüssel zur Individualisierung der Therapie und zum Erreichen optimaler Behandlungsziele. Pillenbelastung, Dosierungspläne und Ernährungsumstellungen (d. H. Erhöhung der Fettaufnahme bei fettarmen Diäten) sind nur einige der Probleme, die angegangen werden müssen, um eine bessere Vorbereitung des Patienten zu gewährleisten.
Und während die Arzneimittelauswahl als Schlüssel zum Behandlungserfolg angesehen werden kann, gilt dies auch für die Einhaltung von Arzneimitteln. Es bezieht sich nicht nur auf bessere Ergebnisse, sondern reduziert in vielen Fällen die Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen. Die suboptimale Einhaltung ist in der Tat ebenso ein Faktor für die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsversagens wie für unerwünschte Behandlungsereignisse.

Lebertransplantationen

Eine Zirrhose aufgrund einer chronischen HCV-Infektion ist ein führender Indikator für Lebertransplantationen in den USA, Europa und Japan, obwohl bekannt ist, dass das Virus bei etwa 70 Prozent der Transplantatempfänger innerhalb von drei Jahren erneut auftritt. Zusätzlich kann eine Infektion des Transplantats selbst dazu führen, dass zwischen 10 und 30 Prozent der Patienten innerhalb von fünf Jahren eine Zirrhose entwickeln.
Bei Personen, die eine Lebertransplantation benötigen, kann die Einleitung einer HCV-Dreifachtherapie das Risiko eines Transplantatverlustes um etwa 30% senken..
Trotz der assoziativen Risiken ist zu beachten, dass die Patientenüberlebensrate mit allen anderen Indikationen für Lebertransplantationen vergleichbar ist - mit postoperativen Überlebensraten zwischen 68% und 84% innerhalb der ersten fünf Jahre.
HCV-Medikamente der neueren Generation können diese Ergebnisse wahrscheinlich verbessern und gleichzeitig die mit der Behandlung verbundenen starken Nebenwirkungen des Arzneimittels lindern.