Tipps für den Fall, dass Ihre Krankenkasse nicht zahlt
Lesen Sie Ihre Richtlinie sorgfältig durch, um festzustellen, ob der Anspruch zu Recht abgelehnt wurde
Möglicherweise hat Ihre Versicherungsgesellschaft eine Klausel in Ihrer Police anders ausgelegt, als Sie es verstehen. Respektieren Sie Ihren Sinn für Fairness und das, was Sie von der Police erwarten. Wenn die Entscheidung nicht fair klingt, besteht eine gute Chance, dass dies nicht der Fall ist. Wenn ein Anspruch abgelehnt wird, sollten Sie sich mindestens an die Versicherungsgesellschaft wenden, um eine ausführliche Erklärung für die Ablehnung zu erhalten.Bitten Sie Ihren Versicherungsvertreter oder Ihre Personalabteilung um Hilfe
Der Versicherungsvertreter, bei dem Sie Ihre Versicherung abgeschlossen haben, oder Ihr Vorsorgemanager bei Ihrer Arbeit haben die Pflicht, sicherzustellen, dass der Versicherungsschutz Ihre Interessen schützt. Wenden Sie sich an sie, um Unterstützung bei der Anfechtung von Schadensverweigerungen zu erhalten. Je nach Situation können sie Ihnen helfen, den Schaden- und Beschwerdeverfahren zu verstehen, Ihre Leistungserklärung zu verstehen und sich in Ihrem Namen an den Versicherer zu wenden.Und wenn Sie die Unterstützung Ihrer Ärzte für Ihren Anspruch in Anspruch nehmen können, haben Sie eine bessere Chance, einen Anspruch erfolgreich anzufechten.
Wenden Sie sich direkt an die Versicherungsgesellschaft
Wenn Ihr Versicherungsvertreter oder Ihre Personalabteilung nicht in der Lage ist, Ihr Problem innerhalb von 30 Tagen zu lösen, rufen Sie die Versicherungsgesellschaft selbst an. Seien Sie höflich, aber beharrlich und steigen Sie die Karriereleiter hinauf. Stellen Sie sicher, dass Sie alle Telefonanrufe detailliert aufzeichnen, einschließlich der Namen und Positionen aller Personen, mit denen Sie sprechen, sowie einer Anrufreferenznummer (manchmal auch Ticketnummer genannt), die dem Anruf zugeordnet ist. Befolgen Sie jeden Anruf mit einem kurzen Brief, in dem Sie Ihr Verständnis der Gespräche erläutern, und fordern Sie innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Antwort an.Beginnen Sie mit der Person, die Ihren Anspruch abgelehnt hat, und schreiben Sie dann an den Vorgesetzten der Person. Fügen Sie Ihre Versicherungsnummer, Kopien aller relevanten Formulare, Rechnungen und Belege sowie eine klare, präzise Beschreibung des Problems bei. Sie sollten den Versicherer auffordern, innerhalb von drei Wochen schriftlich zu antworten. Bewahren Sie Kopien der gesamten Korrespondenz auf. Versenden Sie Briefe unbedingt per Einschreiben und bewahren Sie Kopien der Quittungen auf. Erläutern Sie, welche negativen Auswirkungen die Ablehnung Ihres Anspruchs hat. Verwenden Sie einen höflichen, emotionslosen Ton und vermeiden Sie unhöfliche oder beschuldigende Äußerungen.
Ihr Recht, gegen die Ablehnung der Forderung Einspruch einzulegen, ist geschützt
Solange Ihr Krankenversicherungsplan nicht auf dem neuesten Stand ist, garantiert Ihnen das Gesetz über erschwingliche Pflege, dass Sie Widerspruchsanträge ablehnen können. Sie haben ein Recht auf eine interne Beschwerde Ihrer Versicherungsgesellschaft. Wenn sie Ihren Anspruch dennoch ablehnen, haben Sie auch ein Recht auf einen unabhängigen externen Rechtsbehelf. Dieses Beschwerdeverfahren gilt sowohl für Ablehnungen vor als auch nach dem Service. Wenn Sie also versuchen, eine Vorautorisierung für eine noch nicht erhaltene Pflege zu erhalten, und Ihr Versicherer Ihren Antrag ablehnt, ist Ihr Recht, Beschwerde einzulegen, geschützt.Externe Überprüfungen können ein mächtiges Werkzeug sein. Beispielsweise hat das kalifornische Gesundheitsministerium, das unabhängige externe Überprüfungen durchführt, zwischen 60 und 80 Prozent der Beanstandungen, die 2016 überprüft wurden, rückgängig gemacht. Es kann nicht schaden, eine interne Beschwerde anzufordern und sie dann in eine externe Beschwerde umzuwandeln , und es könnte sehr gut zu Ihren Gunsten enden.
Noch bevor die erweiterten Beschwerderechte des ACA in Kraft traten, ergab eine Studie des Government Accountability Office (GAO), dass ein erheblicher Teil der Beschwerden zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden wurde (die Analyse betraf sechs Staaten und die Beschwerden führten zu umgekehrten Entscheidungen von den Versicherern in 39 bis 59 Prozent der Fälle).
Ihre staatliche Versicherungsabteilung ist möglicherweise in der Lage, Ihnen zu helfen
Jeder Staat hat einen Versicherungsbeauftragten, der für die Überwachung der Versicherungsprodukte im Staat verantwortlich ist. Sie können den Versicherungsbeauftragten und die Versicherungsabteilung Ihres Staates finden, indem Sie auf dieser Karte auf Ihren Staat klicken. Den Verbrauchern in Versicherungsfragen zu helfen, ist ein wichtiger Teil der Arbeit der Versicherungsabteilung. Scheuen Sie sich also nicht, Hilfe in Anspruch zu nehmen.Sobald Sie dem Kundendienstmitarbeiter Ihre Situation erklärt haben, werden Sie von ihm über die nächsten Schritte informiert. Beachten Sie jedoch, dass die staatlichen Versicherungsabteilungen keine selbstversicherten Gruppen-Krankenversicherungspläne regeln, da diese stattdessen nach dem Bundesgesetz (ERISA) geregelt sind. Wenn Sie also im Rahmen eines selbstversicherten, vom Arbeitgeber gesponserten Plans versichert sind, kann die Versicherungsabteilung in Ihrem Bundesstaat Sie in die richtige Richtung lenken, kann sich jedoch möglicherweise nicht direkt in Ihrem Namen engagieren. Die Bestimmungen des ACA für interne und externe Beschwerden gelten jedoch auch für selbstversicherte Pläne, sofern diese nicht großväterlich sind.
Stellen Sie sicher, dass der Anspruch ordnungsgemäß codiert und eingereicht wurde
In den meisten Fällen reichen Versicherungsnehmer keine Ansprüche bei ihren Versicherern ein. Stattdessen reichen Ärzte und Krankenhäuser die Ansprüche im Namen ihrer Patienten ein. Solange Sie im Netzwerk Ihrer Versicherung bleiben, wird der Antragsantrag und in vielen Fällen die Vorabprüfung von Ihrem Arzt, Ihrer Klinik oder Ihrem Krankenhaus durchgeführt.Aber manchmal treten Fehler auf. Die Abrechnungscodes sind möglicherweise falsch oder der Anspruch weist Inkonsistenzen auf. Wenn Sie eine Leistungserklärung erhalten, aus der hervorgeht, dass der Anspruch abgelehnt wurde und Sie die Rechnung selbst bezahlen sollen, stellen Sie sicher, dass Sie den Grund vollständig verstehen, bevor Sie Ihr Scheckheft auseinanderbrechen. Rufen Sie sowohl die Versicherungsgesellschaft als auch die Arztpraxis an - wenn Sie sie zu einer Telefonkonferenz einladen können, ist das sogar noch besser. Stellen Sie sicher, dass der Anspruch keine Fehler enthält und der Grund für die Ablehnung für Sie angegeben ist. Zu diesem Zeitpunkt kann die Ablehnung der Forderung immer noch fehlerhaft sein, und Sie haben immer noch das Recht, Berufung einzulegen. Aber zumindest haben Sie sichergestellt, dass es nicht so einfach ist wie ein falscher Abrechnungscode, der die Ablehnung des Anspruchs verursacht.
Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen, müssen Sie den Anspruch wahrscheinlich selbst einreichen. Der Arzt oder das Krankenhaus kann Sie veranlassen, im Voraus zu zahlen und dann die Erstattung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft zu beantragen. Der Betrag, den Sie erwarten können, hängt von der Art der Deckung, die Sie haben, davon ab, ob Sie Ihren Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks bereits erfüllt haben, und von den spezifischen Details Ihrer Vorteile. Vergewissern Sie sich, dass Sie die Anforderungen Ihres Plans für das Einreichen von Anträgen, die außerhalb des Netzwerks eingereicht werden, verstanden haben, da diese normalerweise innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens eingereicht werden müssen (ein oder zwei Jahre sind üblich). Wenn Sie sich nicht sicher sind, wie Sie den Antrag einreichen sollen, rufen Sie Ihren Versicherer an und fragen Sie nach Hilfe. Und wenn Sie am Ende eine Ablehnung der Forderung feststellen, rufen Sie sie an und bitten Sie sie, den Grund zu erläutern, da es möglicherweise nur ein Fehler bei der Einreichung der Forderung sein kann.
Wenn Ihre Behandlung außerhalb des Netzwerks war, gibt es keinen vom Netzwerk ausgehandelten Tarif, der für die von Ihnen erhaltenen medizinischen Leistungen gilt. Selbst wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Versorgung außerhalb des Netzwerks abdeckt, möchten sie in der Regel erheblich weniger als die Arztrechnungen bezahlen, und der Arzt ist nicht verpflichtet, die Versicherungssumme vollständig als Zahlung zu akzeptieren (hier gilt Folgendes) Abrechnung kommt ins Spiel). Wenn Ihre Versicherungsgesellschaft jedoch weniger als erwartet für die geleistete Pflege zahlt, prüfen Sie, wie hoch der in Ihrer Region übliche und übliche Tarif für diese Dienstleistung ist, und stellen Sie fest, dass Sie Ihren Versicherer in Frage stellen können, wenn dies dem üblichen und üblichen Betrag entspricht erlauben ist weit unter dem Durchschnitt.
Verstehen Sie Ihre Out-of-Pocket-Anforderungen
Die Leute denken manchmal, dass ihr Anspruch abgelehnt wurde, wenn sie tatsächlich nur die mit ihrer Deckung verbundenen Auszahlungskosten bezahlen müssen. Lesen Sie unbedingt die Erläuterungen zu den Leistungen, die Ihr Versicherer Ihnen zusendet, um zu klären, warum Sie aufgefordert werden, einen Teil oder den gesamten Schaden zu begleichen.Nehmen wir zum Beispiel an, Sie haben einen Plan mit einem Selbstbehalt von 5.000 USD und haben in diesem Jahr noch keine medizinische Versorgung erhalten. Dann erhalten Sie eine MRT, die bei 2.000 in Rechnung gestellt wird. Angenommen, das Bildgebungszentrum befindet sich im Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans, wird Ihr Versicherer wahrscheinlich einen vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt mit dem Bildgebungszentrum erhalten - sagen wir, es sind 1.300 USD. Der Versicherer teilt Ihnen und dem Imaging-Center mit, dass die Rechnung nicht bezahlt wird, da Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben. Die gesamten 1.300 US-Dollar werden auf Ihren Selbstbehalt angerechnet, und das Imaging-Center sendet Ihnen eine Rechnung über 1.300 US-Dollar.
Dies bedeutet jedoch nicht, dass Ihr Anspruch abgelehnt wurde. Es war noch "gedeckt", aber gedeckte Leistungen werden auf Ihren Selbstbehalt angerechnet, bis Sie den Betrag Ihres Selbstbehalts bezahlt haben, und sie werden dann entweder ganz oder teilweise von Ihrer Versicherung gedeckt. Nehmen wir also an, die MRT zeigte eine Knieschädigung, die operiert werden muss, und Ihr Versicherer stimmt zu, dass dies medizinisch notwendig ist. Wenn die Operation $ 30.000 kostet, wird Ihre Versicherung fast die gesamte Rechnung bezahlen, da Sie nur weitere $ 3.700 bezahlen müssen, bevor Ihr Selbstbehalt erfüllt wird. Danach kann es sein, dass Sie eine Mitversicherung haben oder nicht, bevor Sie das Auslagenmaximum Ihres Plans erreicht haben. Alle Dienste, einschließlich der MRT, gelten jedoch weiterhin als abgedeckte Dienste, und der Anspruch wurde nicht abgelehnt, obwohl Sie die vollen (über das Netzwerk verhandelten) Kosten für die MRT bezahlen mussten.
Wenn alles andere fehlschlägt, wenden Sie sich an die Medien oder einen Anwalt
Wenn Sie sicher sind, dass Ihr Anspruch hätte gedeckt sein müssen und noch immer abgelehnt wird, funktioniert es manchmal, mit den Medien Kontakt aufzunehmen. In den letzten Jahren gab es zahlreiche Fälle, in denen Anspruchsverweigerungen rückgängig gemacht wurden, sobald Reporter involviert wurden (z. B. in Kentucky und Arizona - letzteres ist ein Beispiel für die Abrechnung von Guthaben außerhalb des Netzwerks)..Sie können sich auch an einen Anwalt wenden. Die Anwaltskosten können jedoch dazu führen, dass diese Kosten für kleinere Ansprüche unwirksam werden.
Ein Wort von Verywell
Es gibt weitere Ressourcen, die Ihnen mit Informationen und Unterstützung dabei helfen können, die von Ihnen verdiente Krankenversicherungsdeckung und Erstattung zu erhalten. Sie können diese Gruppen für weitere Unterstützung kontaktieren.Verbraucherkoalition für hochwertige Gesundheitsversorgung
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefon: 202-789-3606
Website: http://www.consumers.org
Verbraucher für hochwertige Pflege
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Website: http://www.consumerwatchdog.org
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