Auswirkungen der Opioid-Verschreibungsrichtlinien von CDC auf Arthritis-Patienten
Die Schlagzeilen reichten jedoch aus, um viele Patienten mit chronischen Schmerzen zu beunruhigen, insbesondere diejenigen, die zu dem Schluss kamen, dass Medikamente, auf die sie zur Schmerzlinderung und Lebensqualität angewiesen sind, nur schwer oder gar nicht zu bekommen sind. Ich habe die folgenden Empfehlungen zusammengefasst und den Rheumatologen Scott J. Zashin, M. D., um Kommentare gebeten, damit Arthritis-Patienten verstehen, wie sich die Richtlinien auf sie auswirken können.
CDC-Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden bei chronischen Schmerzen
Kurz gesagt, die CDC erklärte, dass Patienten mit Schmerzen eine Behandlung erhalten sollten, die im Verhältnis zu den Risiken den größten Nutzen bringt. Für Patienten mit chronischen Langzeitschmerzen sagte die CDC: "Obwohl Opioide die Schmerzen während der Kurzzeitanwendung lindern können, ergab die Überprüfung der klinischen Evidenz nicht genügend Beweise, um festzustellen, ob die Schmerzlinderung anhält und ob sich die Funktion oder die Lebensqualität mit einem Langzeitopioid verbessert Während die Vorteile für die Schmerzlinderung, -funktion und -lebensqualität bei chronischen Schmerzen über einen längeren Zeitraum ungewiss sind, sind die mit dem langfristigen Einsatz von Opioiden verbundenen Risiken klarer und signifikanter. " Lassen Sie uns jetzt tiefer graben.Die CDC hat 12 Empfehlungen in drei zu berücksichtigende Bereiche unterteilt:
Bestimmen, wann Opioide bei chronischen Schmerzen eingeleitet oder fortgesetzt werden sollen
1 - Eine nichtpharmakologische Therapie und eine nichtopioide pharmakologische Therapie werden bei chronischen Schmerzen bevorzugt. Ärzte sollten eine Opioidtherapie nur in Betracht ziehen, wenn zu erwarten ist, dass der erwartete Nutzen für Schmerz und Funktion die Risiken für den Patienten überwiegt. Wenn Opioide angewendet werden, sollten sie gegebenenfalls mit einer nichtpharmakologischen Therapie und einer nichtopioiden pharmakologischen Therapie kombiniert werden.2 - Vor Beginn der Opioidtherapie gegen chronische Schmerzen sollten die Ärzte mit allen Patienten Behandlungsziele festlegen, einschließlich realistischer Ziele für Schmerz und Funktion, und darüber nachdenken, wie die Opioidtherapie abgebrochen wird, wenn der Nutzen die Risiken nicht überwiegt. Die Opioidtherapie sollte nur fortgesetzt werden, wenn eine klinisch bedeutsame Verbesserung der Schmerzen und Funktionen vorliegt, die die Risiken für die Patientensicherheit überwiegt.
3 - Vor Beginn und in regelmäßigen Abständen während der Opioidtherapie sollten die Ärzte mit den Patienten über die bekannten Risiken und realistischen Vorteile der Opioidtherapie sowie über die Verantwortlichkeiten von Patienten und Klinikern für das Therapiemanagement sprechen.
Opioidauswahl, Dosierung, Dauer, Follow-up und Absetzen
4 - Zu Beginn einer Opioidtherapie gegen chronische Schmerzen sollten Ärzte Opioide mit sofortiger Wirkstofffreisetzung verschreiben und keine Opioide mit verzögerter Wirkstofffreisetzung / Langzeitwirkung (ER / LA).5 - Wenn Opioide eingesetzt werden, sollten Ärzte die niedrigste wirksame Dosierung verschreiben. Ärzte sollten bei der Verschreibung von Opioiden in jeder Dosierung vorsichtig vorgehen, die individuellen Vorteile und Risiken sorgfältig abwägen, wenn sie erwägen, die Dosierung auf ≥ 50 Milligrammäquivalente (MME) / Tag zu erhöhen, und vermeiden, die Dosierung auf ≥ 90 MME / Tag zu erhöhen Begründen Sie sorgfältig die Entscheidung, die Dosierung auf ≥90 MME / Tag zu titrieren.
6 - Langzeitanwendung von Opioiden beginnt häufig mit der Behandlung von akuten Schmerzen. Wenn Opioide bei akuten Schmerzen angewendet werden, sollten Ärzte die niedrigste wirksame Dosis von Opioiden mit sofortiger Wirkstofffreisetzung und nicht mehr als die für die erwartete Dauer der Schmerzen erforderliche Menge verschreiben, die stark genug ist, um Opioide zu benötigen. In der Regel sind drei oder weniger Tage ausreichend, während selten mehr als sieben Tage erforderlich sind.
7 - Ärzte sollten Nutzen und Schaden (Schäden, Verletzungen oder unerwünschte Ereignisse) bei Patienten innerhalb von 1 bis 4 Wochen nach Beginn der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen oder vor Erhöhung der Dosis bewerten. Ärzte sollten alle 3 Monate, wenn nicht häufiger, Nutzen und Schaden einer fortgesetzten Therapie mit Patienten bewerten. Wenn die Vorteile die Nachteile einer fortgesetzten Opioidtherapie nicht überwiegen, sollten sich die Ärzte auf andere Therapien konzentrieren und mit den Patienten zusammenarbeiten, um die Opioide auf eine niedrigere Dosierung zu reduzieren oder die Opioide zu reduzieren und abzusetzen.
Bewertung des Risikos und Bekämpfung von Opioidschäden
8 - Vor Beginn und in regelmäßigen Abständen während der Fortsetzung der Opioidtherapie sollten die Ärzte die Risikofaktoren für opioidbedingte Schäden bewerten. In den Behandlungsplan sollten Ärzte Strategien zur Risikominderung aufnehmen, einschließlich der Erwägung, Naloxon anzubieten, wenn Faktoren, die das Risiko für eine Überdosierung von Opioiden erhöhen, wie die Vorgeschichte einer Überdosierung, die Vorgeschichte einer Störung des Substanzkonsums, höhere Opioiddosierungen (≥ 50 MME / Tag) oder gleichzeitige Verwendung von Benzodiazepin vorhanden sind.9 - Ärzte sollten anhand der PDMP-Daten (State Prescription Drug Monitoring Program) die Vorgeschichte des Patienten überprüfen, um festzustellen, ob der Patient Opioiddosen oder gefährliche Kombinationen erhält, die ein hohes Risiko für eine Überdosierung darstellen. Ärzte sollten die PDMP-Daten zu Beginn der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen und in regelmäßigen Abständen während der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen überprüfen, und zwar von jedem Rezept bis alle 3 Monate.
10 - Bei der Verschreibung von Opioiden gegen chronische Schmerzen sollten Ärzte vor Beginn der Opioidtherapie Urin-Drogentests durchführen und mindestens einmal jährlich Urin-Drogentests in Betracht ziehen, um zu beurteilen, ob verschriebene Medikamente sowie andere kontrollierte verschreibungspflichtige Medikamente und illegale Drogen vorhanden sind.
11 - Ärzte sollten es nach Möglichkeit vermeiden, Opioid-Schmerzmittel und Benzodiazepine gleichzeitig zu verschreiben.
12 - Ärzte sollten evidenzbasierte Behandlungen (in der Regel medikamentöse Behandlungen mit Buprenorphin oder Methadon in Kombination mit Verhaltenstherapien) für Patienten mit Opioidstörungen anbieten oder arrangieren.
Was bedeuten die Richtlinien für Arthritis-Patienten?
Frage: Die CDC-Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden scheinen sich darauf zu konzentrieren, wann die Opioidtherapie bei einem neuen Patienten mit Schmerzsymptomen eingeleitet werden soll. Empfiehlt es sich, nicht-opioide Behandlungen zu versuchen, bevor Sie Opioide einnehmen?Dr. Zashin: Die Richtlinien empfehlen, nicht-opioide Behandlungen auszuprobieren, bevor Opioide für chronische Schmerzen verschrieben werden. Nicht-Opioid-Behandlungen für Schmerz umfassen, ohne darauf beschränkt zu sein, kognitive Verhaltenstherapie, Behandlung von Komorbiditäten (wie Depression und Schlafapnoe) und alternative Behandlungen, die bei Schmerz helfen, einschließlich Paracetamol, NSAIDs, Tricyl-Antidepressiva, SNRIs (wie [ Cymbalta] Duloxetin) und Antikonvulsiva (wie [Neurontin] Gabapentin). Opioide sind für Arthritis-Patienten geeignet, wenn eine Schmerzkontrolle erforderlich ist, und eine Standardtherapie für die jeweilige Arthritis oder alternative Schmerzkontrollbehandlungen sind nicht hilfreich oder kontraindiziert.
Frage: Die Leitlinien betonen die Abwägung der Vorteile und Risiken einer Opioidtherapie. Bedeutet dies, dass eine individuelle Beurteilung des Nutzens gegenüber dem Risiko durch den Patienten erforderlich ist??
Dr. Zashin: Die Einleitung und fortgesetzte Behandlung von Schmerzen des Patienten mit Opioiden erfordert eine individuelle Beurteilung und Neubewertung ihres Bedarfs an Betäubungsmitteln und der Menge der verschriebenen Schmerzmittel. In den Bewertungen sollten die Vorteile der Opioidtherapie sowie mögliche Nebenwirkungen der Therapie untersucht werden. Die Richtlinien beschränken nicht die Menge an Opioiden, die ein Arzt verschreiben kann, geben jedoch die folgenden Empfehlungen zur Behandlung chronischer Schmerzen ab, die für Arthritis-Patienten mit chronischen Schmerzen gelten würden. Bei chronischen Schmerzen:
- Verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis.
- Prüfen Sie sorgfältig, ob der Nutzen die Risiken überwiegt, insbesondere wenn die Dosis 50 MME (Morphin-mg-Äquivalente) pro Tag (z. B. 50 mg Hydrocodon [Norco] pro Tag) oder mehr beträgt..
- Vermeiden Sie es, die Dosis auf 90 MME / Tag oder höher zu erhöhen.
Frage: Was muss der Patient sonst noch über die neuen Richtlinien wissen??
Dr. Zashin: Urintests zur Überprüfung auf andere kontrollierte Substanzen können vor der Behandlung und bei Nachuntersuchungen angeordnet werden, da die Kombination von Betäubungsmitteln mit anderen kontrollierten Substanzen (z. B. Benzodiazepinen) das Risiko für Komplikationen erhöhen kann, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Atemprobleme, die auftreten können lebensbedrohlich sein.
Die Quintessenz
Die CDC gab an, dass die Richtlinie Empfehlungen auf der Grundlage der besten verfügbaren Nachweise enthält, die von Experten interpretiert und informiert wurden. Die klinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse zu den Empfehlungen sind jedoch von geringer Qualität. Um über die zukünftige Entwicklung von Leitlinien zu informieren, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um kritische Evidenzlücken zu schließen.Laut CDC zeigen die Evidenzüberprüfungen, die die Grundlage dieser Leitlinie bilden, deutlich, dass noch viel über die Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit einer Langzeitopioidtherapie zu lernen ist. Dies wurde kürzlich von einem Expertengremium hervorgehoben Vom National Institutes of Health veranstalteter Workshop zur Rolle von Opioid-Schmerzmitteln bei der Behandlung chronischer Schmerzen: „Für jede klinische Entscheidung, die ein Anbieter über die Verwendung von Opioiden bei chronischen Schmerzen treffen muss, reichen die Beweise nicht aus.“
Sobald neue Beweise vorliegen, plant die CDC, die Leitlinie erneut zu prüfen, um festzustellen, wann die Lücken der Beweise ausreichend geschlossen wurden, um eine Aktualisierung der Leitlinie zu rechtfertigen. Bis diese Forschung durchgeführt wird, müssen die Leitlinien für die klinische Praxis auf den besten verfügbaren Nachweisen und Expertenmeinungen beruhen.
Diese spezielle Richtlinie soll "die Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten über die Risiken und Vorteile der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen verbessern, die Sicherheit und Wirksamkeit der Schmerzbehandlung verbessern und die mit einer langfristigen Opioidtherapie, einschließlich einer Opioidkonsumstörung, verbundenen Risiken verringern , Überdosierung und Tod ", so die CDC. Die CDC erklärte auch, dass sie "verpflichtet ist, die Leitlinie zu evaluieren, um die Auswirkungen der Empfehlungen auf die beabsichtigten und unbeabsichtigten Ergebnisse von Klinikern (d. H. Ärzten) und Patienten zu ermitteln und die Empfehlungen in zukünftigen Aktualisierungen zu überarbeiten, wenn dies gerechtfertigt ist."
Das Endergebnis: Die Leitlinien wurden aufgestellt, um die sichere Anwendung der Opiatbehandlung zu verbessern und Fälle von Missbrauch zu identifizieren. Es ist keine generelle Anstrengung, die Opioidtherapie bei einer geeigneten Patientenpopulation zu eliminieren.
Wenn Sie Opioide gegen chronische Schmerzen einnehmen, besprechen Sie mit Ihrem Arzt die Vorteile und Risiken in Ihrem Einzelfall. Auch wenn Sie diese Diskussion in der Vergangenheit geführt haben, wiederholen Sie sie und wiederholen Sie sie in regelmäßigen Abständen. Schmerz ist keine statische Entität - er verschlimmert sich und kann besser werden. Die Kommunikation über Opioide und über Schmerzen liegt in der Verantwortung des Arztes und des Patienten.
