Diagnosebezogene Gruppierung und Funktionsweise

Eine DRG oder diagnostische Gruppierung beschreibt, wie Medicare und einige Krankenkassen die Krankenhauskosten kategorisieren und festlegen, wie viel für den Krankenhausaufenthalt eines Patienten zu zahlen ist. Medicare zahlt dem Krankenhaus einen festen Betrag, der sich nach der DRG oder Diagnose des Patienten richtet, anstatt die Krankenhauskosten für die Pflege eines Krankenhauspatienten zu bezahlen.
Wenn das Krankenhaus den Patienten behandelt und dabei weniger als die DRG-Zahlung ausgibt, erzielt es einen Gewinn. Wenn das Krankenhaus mehr als die DRG-Zahlung für die Behandlung des Patienten ausgibt, verliert es Geld.

Hintergrund

Vor Jahren, als Sie im Krankenhaus waren, schickte das Krankenhaus eine Rechnung an Medicare oder Ihre Versicherungsgesellschaft, in der alle Kosten für Pflaster, Röntgen, Alkoholtupfer, Bettpfanne und Aspirin sowie eine Raumgebühr für enthalten waren Sie waren jeden Tag im Krankenhaus.
Dies ermutigte die Krankenhäuser, Sie so lange wie möglich im Krankenhaus zu halten und Ihnen so viel wie möglich zu tun, während Sie im Krankenhaus waren. Denn je länger Sie im Krankenhaus waren, desto mehr Geld verdiente das Krankenhaus mit den Raumkosten. Je mehr Eingriffe Sie im Krankenhaus gemacht haben, desto mehr Pflaster, Röntgenstrahlen und Alkoholtupfer haben Sie verwendet.
Als die Kosten für das Gesundheitswesen stiegen, suchte die Regierung nach einer Möglichkeit, die Kosten zu kontrollieren und die Krankenhäuser zu ermutigen, die Versorgung effizienter zu gestalten. Was dabei herauskam, war die DRG. DRGs änderten ab den 1980er Jahren die Art und Weise, wie Medicare Krankenhäuser bezahlt.
Anstatt für jeden Tag im Krankenhaus und jedes Pflaster, das Sie verwenden, zu zahlen, zahlt Medicare einen einzigen Betrag für Ihren Krankenhausaufenthalt gemäß Ihrer DRG, der auf Ihrem Alter, Geschlecht, Ihrer Diagnose und den damit verbundenen chirurgischen Eingriffen basiert.

Medicare-Herausforderungen

Die Idee ist, dass jede DRG Patienten umfasst, die klinisch ähnliche Diagnosen haben und deren Versorgung eine ähnliche Menge an Ressourcen erfordert, um behandelt zu werden. Das DRG-System soll die Kostenerstattung im Krankenhaus standardisieren, wobei berücksichtigt wird, wo sich ein Krankenhaus befindet, welche Art von Patienten behandelt wird und andere regionale Faktoren.
Die Umsetzung des DRG-Systems verlief nicht ohne Herausforderungen. Die Erstattungsmethode hat sich auf das Endergebnis vieler privater Krankenhäuser ausgewirkt und dazu geführt, dass einige ihre Ressourcen für Dienstleistungen mit höherem Gewinn verwendet haben.
Um dem entgegenzuwirken, führte das Affordable Care Act (ACA) eine Medicare-Zahlungsreform ein, die gebündelte Zahlungen und Accountable Care Organizations (ACOs) umfasst. Die DRGs bilden nach wie vor den strukturellen Rahmen des Medicare-Krankenhauszahlungssystems.

Wie DRG-Zahlungen berechnet werden

Medicare berechnet zunächst die durchschnittlichen Kosten der Ressourcen, die zur Behandlung von Medicare-Patienten in einer bestimmten DRG erforderlich sind. Dieser Basiszinssatz wird dann basierend auf einer Reihe von Faktoren angepasst, einschließlich des Lohnindex für ein bestimmtes Gebiet (ein Krankenhaus in NYC zahlt höhere Löhne als ein Krankenhaus im ländlichen Kansas, zum Beispiel, und dies spiegelt sich in der Zahlungsrate wider, die jedes Krankenhaus erhält für die gleiche DRG). 
Für Krankenhäuser in Alaska und Hawaii wird sogar der nicht arbeitsbedingte Teil des DRG-Grundzahlungsbetrags um den Lebenshaltungskostenfaktor angepasst. Es gibt auch Anpassungen der DRG-Grundvergütung, wenn das Krankenhaus eine große Anzahl von nicht versicherten Patienten behandelt oder es sich um ein Lehrkrankenhaus handelt. 
Die DRG-Basiskosten werden jährlich neu berechnet und über die Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) an Krankenhäuser, Versicherer und andere Gesundheitsdienstleister weitergegeben..

Beispiel für die Funktionsweise von DRGs

Eine vereinfachte Version lautet wie folgt: Herr Koff und Herr Flemm wurden beide zur Behandlung einer Lungenentzündung in dasselbe Krankenhaus eingewiesen. Herr Koff wurde in zwei Tagen behandelt und freigelassen. Die Krankenhauseinweisung von Herrn Flemm dauerte 10 Tage.
Da Herr Koff und Herr Flemm die gleiche Diagnose haben, haben sie die gleiche DRG. Aufgrund dieser DRG zahlt Medicare Herrn Koff den gleichen Betrag wie Herrn Flemm, obwohl das Krankenhaus mehr Geld für 10 Pflegetage für Herrn Flemm ausgegeben hat als für zwei Pflegetage für Herrn Koff.
Bei einer DRG zahlt Medicare einen Krankenhausaufenthalt basierend auf der Diagnose, die der Patient behandelt hat, und nicht basierend darauf, wie viel das Krankenhaus für die Behandlung des Patienten getan hat, wie lange der Patient im Krankenhaus war oder wie viel das Krankenhaus für die Pflege des Patienten aufgewendet hat.
Im Fall von Herrn Koff hat das Krankenhaus möglicherweise einen kleinen Gewinn erzielt. Die auf der DRG basierende Zahlung war wahrscheinlich etwas höher als die tatsächlichen Kosten für Herrn Koffs zweitägigen Aufenthalt.
Im Fall von Herrn Flemm hat das Krankenhaus wahrscheinlich Geld verloren. Es hat das Krankenhaus sicherlich mehr gekostet, Herrn Flemm 10 Tage lang zu versorgen, als die DRG-basierte Zahlung, die es erhalten hat. 

Auswirkungen von DRGs auf das Gesundheitswesen

Das DRG-Zahlungssystem ermutigt Krankenhäuser, effizienter mit Patienten umzugehen, und beseitigt den Anreiz für Krankenhäuser, Patienten übermäßig zu behandeln. Dies ist jedoch ein zweischneidiges Schwert, da Krankenhäuser nun bestrebt sind, Patienten so schnell wie möglich zu entlassen, und manchmal beschuldigt werden, sie nach Hause zu entlassen, bevor sie gesund genug sind, um sicher nach Hause zu gehen.
Medicare hat Regeln, die ein Krankenhaus bestrafen, wenn ein Patient mit der gleichen Diagnose innerhalb von 30 Tagen wieder aufgenommen wird. Dies soll eine vorzeitige Entlassung verhindern, eine Praxis, die häufig zur Erhöhung der Fluktuationsrate bei der Bettenbelegung angewendet wird.
Darüber hinaus muss das Krankenhaus in einigen DRGs einen Teil der DRG-Zahlung mit der Reha-Einrichtung oder dem häuslichen Pfleger teilen, wenn es einen Patienten in eine stationäre Reha-Einrichtung oder mit häuslicher Unterstützung entlässt.
Da ein Patient mit den Leistungen einer stationären Reha-Einrichtung oder einer häuslichen Krankenversorgung früher aus dem Krankenhaus entlassen werden kann, ist das Krankenhaus bestrebt, dies zu tun, da es wahrscheinlicher ist, dass es von der DRG-Zahlung profitiert. Medicare verlangt jedoch, dass das Krankenhaus einen Teil der DRG-Zahlung mit der Reha-Einrichtung oder dem Anbieter von häuslicher Pflege teilt, um die mit diesen Dienstleistungen verbundenen zusätzlichen Kosten auszugleichen.
Wie die DRG ermittelt, was ein Krankenhaus bezahlt