Holen Sie sich Ihren Gesundheitsplan, um In-Network-Tarife für Pflege außerhalb des Netzwerks zu bezahlen

Möchten Sie von einem Arzt, einer Klinik oder einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks versorgt werden? Möglicherweise zahlen Sie viel mehr als wenn Sie im Netzwerk bleiben würden. Tatsächlich zahlt Ihre Krankenversicherung bei HMOs und EPOs möglicherweise überhaupt nichts für die Pflege außerhalb des Netzwerks. Selbst wenn es sich bei Ihrer Krankenversicherung um einen PPO- oder POS-Plan handelt, der zur Pflege außerhalb des Netzwerks beiträgt, ist Ihr Anteil an der Rechnung viel höher, als Sie es von der Pflege innerhalb des Netzwerks gewohnt sind.
Unter bestimmten Umständen zahlt Ihr Krankenversicherungsplan für die Pflege außerhalb des Netzwerks den gleichen Preis wie für die Pflege innerhalb des Netzwerks, wodurch Sie eine Menge Geld sparen. Man muss nur wissen, wann und wie man fragt.

Wann zahlt Ihr Krankenversicherungsplan In-Network-Tarife für Pflege außerhalb des Netzwerks?

Die Krankenversicherung ist gesetzlich geregelt. Jeder Staat unterscheidet sich von seinen Nachbarn. Es folgen also allgemeine Richtlinien, die für den größten Teil des Landes gelten. Wenn Ihre staatlichen Gesetze jedoch variieren, kann Ihr Gesundheitsplan leicht abweichenden Regeln folgen.
In den folgenden Fällen können Krankenversicherungen in Betracht ziehen, die Kosten für die Pflege zu übernehmen, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten haben, als hätten Sie sie von einem Anbieter im Netzwerk erhalten:

1. Es war ein Notfall und Sie gingen zur nächsten Notaufnahme in der Lage, Ihren Zustand zu behandeln. Nach dem bundesweit geltenden Affordable Care Act müssen Versicherer die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks so abdecken, als ob es sich um eine netzwerkinterne Versorgung handeln würde. Dies bedeutet, dass Ihr Selbstbehalt und Ihre Mitversicherung nicht höher sein dürfen als die regulären netzwerkinternen Beträge. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer hat und nicht verpflichtet ist, deren Zahlung als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Wenn der Versicherer weniger als die Notrufrechnungen außerhalb des Netzwerks zahlt, kann die Notrufzentrale Ihnen zusätzlich zu den von Ihnen gezahlten Selbstbehalt- und Mitversicherungsbeträgen eine Ausgleichsrechnung für die Differenz zusenden. Es ist wahrscheinlich, dass Ihr Gesundheitsplan bei einem „Notfall“ wie Ohrenschmerzen, nagendem Husten oder einer einzelnen Episode von Erbrechen blockiert. Ihr Plan sollte jedoch die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks für Dinge wie vermutete Herzinfarkte, Schlaganfälle oder lebensbedrohliche und gliedmaßenbedrohende Verletzungen umfassen.

1. Es gibt keine netzwerkinternen Anbieter, bei denen Sie sich befinden. Dies kann bedeuten, dass Sie nicht in der Stadt sind, wenn Sie krank werden und feststellen, dass das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans nicht die Stadt abdeckt, die Sie besuchen. Dies kann auch bedeuten, dass Sie sich im regulären Gebiet Ihres Krankenversicherungsplans befinden, das Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans jedoch nicht die Art von Spezialisten enthält, die Sie benötigen, oder der einzige im Netzwerk tätige Spezialist ist 200 Meilen entfernt. In beiden Fällen deckt Ihr Krankenversicherungsplan die Versorgung außerhalb des Netzwerks mit höherer Wahrscheinlichkeit zu einem netzwerkinternen Tarif ab, wenn Sie den Krankenversicherungsplan kontaktieren, bevor Sie die Pflege in Anspruch nehmen, und die Situation erläutern (in Situationen, in denen dies nicht der Fall ist, sollte dies der Fall sein) sei immer dein Ansatz).
2. Sie befinden sich mitten in einem komplexen Behandlungszyklus (Denken Sie an Chemotherapie oder Organtransplantation), wenn Ihr Provider plötzlich von einem Netzwerk zu einem Netzwerk ohne Netzwerk wechselt. Dies kann vorkommen, weil Ihr Provider vom Netzwerk getrennt wurde oder das Netzwerk verlassen hat. Dies kann auch passieren, weil sich Ihr Krankenversicherungsschutz geändert hat. Vielleicht haben Sie zum Beispiel eine berufliche Absicherung, und Ihr Arbeitgeber hat Ihnen den Plan, den Sie seit Jahren hatten, nicht mehr angeboten, sodass Sie gezwungen waren, auf einen neuen Plan umzusteigen. In einigen Fällen ermöglicht es Ihnen Ihr aktueller Gesundheitsplan, den Behandlungszyklus mit dem Anbieter außerhalb des Netzwerks abzuschließen, während Sie diese Pflege zum netzwerkinternen Tarif abdecken. Dies wird üblicherweise als "Übergang der Pflege" oder "Kontinuität der Pflege" bezeichnet. Sie müssen dies kurz nach der Anmeldung zum Plan mit Ihrem Versicherer besprechen. Wenn der Übergangszeitraum genehmigt wird, gilt er für einen vorübergehenden Zeitraum. Ein Wechsel des Pflegegelds bietet Ihnen keine unbefristete Netzabdeckung für einen Anbieter außerhalb des Netzwerks. Hier sind Beispiele, wie dies mit Cigna und UnitedHealthcare funktioniert.

1. Eine Naturkatastrophe macht es Ihnen fast unmöglich, sich im Netzwerk zu versorgen. Wenn Ihre Region gerade eine Überschwemmung, einen Hurrikan, ein Erdbeben oder ein Lauffeuer durchgemacht hat, die die netzinternen Einrichtungen in Ihrer Region schwer getroffen haben, ist Ihr Krankenversicherungsplan möglicherweise bereit, Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks zu netzinternen Raten zu übernehmen, da die in -Netzwerkeinrichtungen können sich nicht um Sie kümmern.
2. Es gibt einen mildernden Umstand, der die Pflege innerhalb des Netzwerks erschwert oder die Pflege außerhalb des Netzwerks möglicherweise kostengünstiger macht als die Pflege innerhalb des Netzwerks. Dies sind besondere, einmalige Umstände, auf die individuell eingegangen werden muss. Sie werden Ihren Gesundheitsplan bitten, eine besondere Ausnahme zu machen, nur für Sie und nur für diese Episode der Pflege. Hier sind einige imaginäre Beispiele:

• Sie erfahren, dass der netzwerkinterne Chirurg eine fünfmal höhere Infektionsrate nach der Operation aufweist als der netzwerkexterne Chirurg in der ganzen Stadt. Es gibt keine anderen Chirurgen im Netzwerk. Sie müssen sich einer Operation unterziehen und ein Medikament (oder eine Krankheit) nehmen, die es Ihnen erschwert, Infektionen zu bekämpfen. In diesem Fall bitten Sie den Gesundheitsplan, aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos, der Schwierigkeiten bei der Bekämpfung einer Infektion und der hohen Infektionsrate des Anbieters im Netzwerk eine Ausnahme zu machen. Sie müssen sich von Ihrem Krankenversicherungsplan überzeugen, dass es kostengünstiger ist, die Versorgung außerhalb des Netzwerks zum netzwerkinternen Tarif abzusichern, als die möglicherweise kostspielige Behandlung und Nachsorge nach einer Operation zu bezahlen Infektion.
• Sie haben gerade eine scharfe Scheidung durchgemacht. Ihr Ex-Mann ist der einzige Neurochirurg im Netzwerk, der sich in einem Umkreis von 500 Kilometern befindet, und Sie haben einen Hirntumor, der operiert werden muss. Sie möchten nicht nur, dass Ihr Ex-Mann die Operation durchführt, sondern auch, dass er keinen Zugriff auf Ihre privaten Krankenakten hat. Bitten Sie Ihren Gesundheitsplan, eine besondere Ausnahme zu machen und eine Neurochirurgin außerhalb des Netzwerks abzudecken, als wäre sie im Netzwerk.

So erhalten Sie Ihren Krankenversicherungsplan für die Versorgung außerhalb des Netzwerks zu netzwerkinternen Tarifen

Zuerst, du musst fragen Ihr Gesundheitsplan, um dies zu tun, wird der Gesundheitsplan nicht nur freiwillig. Mit Ausnahme der Notfallversorgung werden die meisten Krankenversicherungen nicht wirklich begeistert sein, wenn sie die Versorgung außerhalb des Netzwerks zu netzwerkinternen Tarifen abdecken. Dies bedeutet, dass der Krankenversicherungsplan mehr für Ihre Pflege bezahlt oder die Zeit und Energie eines Mitarbeiters aufwenden muss, um ermäßigte Tarife für Ihre Behandlung mit einem Anbieter außerhalb des Netzwerks auszuhandeln. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Gesundheitsplan keine netzinternen Gebühren zahlt. Sie müssen nur ein überzeugendes Argument dafür vorbringen, warum Sie die Pflege außerhalb des Netzwerks benötigen und warum die Verwendung eines Anbieters innerhalb des Netzwerks nicht funktioniert.
Sie haben bessere Erfolgschancen, wenn Sie im Voraus planen. Wenn dies keine Notfallversorgung ist, wenden Sie sich mit dieser Aufforderung an Ihren Gesundheitsplan, bevor Sie die Pflege außerhalb des Netzwerks planen. Dieser Vorgang kann Wochen dauern. Machen Sie Ihre Hausaufgaben, damit Sie Ihre Argumentation mit Fakten und nicht nur Meinungen untermauern können. Wenden Sie sich an Ihren Hausarzt im Netzwerk, um einen Brief an Ihren Gesundheitsplan zu schreiben, oder sprechen Sie mit dem medizinischen Direktor Ihres Gesundheitsplans darüber, warum Ihre Anfrage berücksichtigt werden sollte. Geldgespräche. Wenn Sie also zeigen können, wie die Verwendung eines Anbieters außerhalb des Netzwerks Ihrer Krankenkasse auf lange Sicht Geld spart, hilft dies Ihrer Sache.
Behalten Sie ein professionelles, höfliches Verhalten bei, wenn Sie mit Ihrem Gesundheitsplan interagieren. Seien Sie selbstbewusst, aber nicht unhöflich. Wenn Sie ein Telefongespräch führen, geben Sie den Namen und den Titel der Person an, mit der Sie sprechen. Schreibe alles auf. Schreiben Sie nach einem Telefongespräch einen Brief oder eine E-Mail mit einer Zusammenfassung des Telefongesprächs und senden Sie ihn an die Person, mit der Sie gesprochen haben, oder an den Vorgesetzten, um sich an die Einzelheiten des Gesprächs zu erinnern. Erhalten Sie alle Vereinbarungen schriftlich.
Bei Verhandlungen über eine Abdeckung außerhalb des Netzwerks zu netzwerkinternen Tarifen müssen mindestens zwei Dinge ausgehandelt werden: Kostenteilung und die angemessene und übliche Gebühr.

• Verhandlungen zur Kostenteilung: Wenn Sie eine Pflege außerhalb des Netzwerks über einen PPO- oder POS-Plan erhalten, haben Sie möglicherweise einen höheren Selbstbehalt für eine Pflege außerhalb des Netzwerks als für eine Pflege innerhalb des Netzwerks. Geld, das Sie zuvor für Ihren Selbstbehalt im Netzwerk gezahlt haben, zählt möglicherweise nicht für den Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks, sodass Sie möglicherweise bei Null von vorne beginnen. Außerdem ist die Mitversicherung bei Pflege außerhalb des Netzwerks in der Regel erheblich höher als bei Pflege innerhalb des Netzwerks. Verhandeln Sie für die zu bezahlende Pflege mit dem Selbstbehalt im Netzwerk und dem Mitversicherungssatz im Netzwerk, genau so, als ob Sie einen Anbieter im Netzwerk verwenden würden.
• Angemessene und übliche Gebühr / Restabrechnung: Wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden, besteht das Risiko, dass Ihnen ein Saldo in Rechnung gestellt wird, der dazu führen kann, dass Sie einen viel größeren Prozentsatz der Rechnung bezahlen, als Sie vorhergesagt hatten. Die Krankenkassen sehen sich eine Rechnung außerhalb des Netzwerks für beispielsweise 15.000 US-Dollar an und sagen etwas zu dem Ergebnis: „Diese Gebühr ist für diesen Dienst viel zu hoch. Die Rechnung ist unvernünftig. Die üblichere und üblichere Gebühr für diesen Service beträgt 10.000 US-Dollar. Daher zahlen wir unseren Anteil von 10.000 US-Dollar. “Leider müssen Sie möglicherweise die Differenz von 5.000 US-Dollar zusätzlich zu Ihrer Kostenbeteiligung bezahlen. Weitere Informationen hierzu finden Sie unter „Balance Billing - Was ist das und wie funktioniert es?“.

• Berücksichtigen Sie bei Verhandlungen über die Pflege außerhalb des Netzwerks zu netzwerkinternen Tarifen den Unterschied zwischen den Gebühren, die Ihr Anbieter außerhalb des Netzwerks berechnet, und den von Ihrem Krankenversicherungsplan für angemessen erachteten Gebühren. Dies kann bedeuten, dass Ihr Krankenversicherungsplan einen Vertrag mit Ihrem Anbieter außerhalb des Netzwerks für eine einzelne Pflegeepisode zu einem bestimmten ausgehandelten Tarif erstellt. Stellen Sie sicher, dass der Vertrag eine "No Balance Billing" -Klausel enthält, damit Sie nicht mit anderen Kosten als Selbstbehalt, Zuzahlung und Mitversicherung konfrontiert werden. Aber wissen Sie, dass der Anbieter außerhalb des Netzwerks sich möglicherweise einfach weigert, so etwas zuzustimmen, und dass es keine Möglichkeit gibt, ihn dazu zu zwingen (es sei denn, Sie haben einen staatlich regulierten Plan in einem Staat mit starken Verbrauchern Schutz vor dem Abrechnen von Überraschungsbilanzen und die fragliche Situation ist entweder ein Notfall oder ein Fall, in dem ein Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung innerhalb des Netzwerks arbeitet und Sie nicht bemerkt haben, dass Sie außerhalb des Netzwerks sein würden Pflege während der Behandlung). In den meisten Fällen können Anbieter außerhalb des Netzwerks die Differenz zwischen den von ihnen in Rechnung gestellten und den vom Versicherer als angemessen erachteten Beträgen in Rechnung stellen. Dies sollten Sie vorab mit dem medizinischen Dienstleister besprechen, auch wenn Sie bereits die Zustimmung des Versicherers zu einer netzinternen Abdeckung erhalten haben. Sie möchten nicht überrascht sein, wenn Sie vom Anbieter eine Rechnung erhalten (für mehr als nur Ihren Selbstbehalt, Mitversicherung usw.), die Sie nicht erwartet haben.