Wie eine DRG bestimmt, wie viel ein Krankenhaus bezahlt

Medicare und bestimmte private Krankenversicherungen zahlen für Krankenhausaufenthalte ihrer Leistungsempfänger ein DRG-Zahlungssystem. Wenn Sie als stationärer Patient in ein Krankenhaus eingeliefert wurden, weist dieses Krankenhaus bei Ihrer Entlassung eine DRG zu, die auf der während Ihres Krankenhausaufenthalts erforderlichen Betreuung basiert. Das Krankenhaus erhält einen festen Betrag für diese DRG, unabhängig davon, wie viel Geld es tatsächlich für die Behandlung von Ihnen ausgibt. Wenn ein Krankenhaus Sie effektiv für weniger Geld behandeln kann, als Medicare es für Ihre DRG bezahlt, dann verdient das Krankenhaus Geld mit diesem Krankenhausaufenthalt. Wenn das Krankenhaus mehr Geld für Sie ausgibt, als Medicare für Ihre DRG ausgibt, verliert das Krankenhaus Geld für diesen Krankenhausaufenthalt.

Was bedeutet DRG??

DRG steht für "Diagnosis-Related Group". Das DRG-System von Medicare wird als Medicare-Schweregraddiagnose-bezogene Gruppe oder MS-DRG (Medicare Severity Diagnosis Related Group) bezeichnet und wird zur Ermittlung von Krankenhauszahlungen im Rahmen des stationären prospektiven Zahlungssystems (IPPS) verwendet. Mit diesem System werden verschiedene Diagnosen für stationäre Krankenhausaufenthalte in Gruppen und Untergruppen eingeteilt, damit Medicare die Krankenhausrechnung korrekt bezahlen kann. Die Idee hinter DRGs ist es, sicherzustellen, dass Medicare-Erstattungen angemessen berücksichtigt werden. "Die fundamentale Rolle, die der Fall eines Krankenhauses spielt [dh die Art der Patienten, die die Krankenhäuser behandeln, und die Schwere ihrer medizinischen Probleme] spielt bei der Bestimmung seiner Kosten"und die Menge an Ressourcen, die das Krankenhaus benötigt, um seine Patienten zu behandeln.
Ab Oktober 2015 basieren die Diagnosen, mit denen die DRG ermittelt wird, auf ICD-10-Codes.
DRGs wurden in der Vergangenheit für die stationäre Versorgung verwendet, aber das Ende 2016 erlassene Gesetz über Heilmittel des 21. Jahrhunderts forderte von den Centers for Medicare und Medicaid Services, einige DRGs zu entwickeln, die für ambulante Operationen gelten und denen so ähnlich wie möglich sein müssen DRGs, die für dieselbe Operation gelten, die stationär durchgeführt wird.
Medicare und private Versicherer testen ebenfalls neue Zahlungssysteme, die dem aktuellen DRG-System ähneln, jedoch einige wesentliche Unterschiede aufweisen. Dazu gehört ein Ansatz, der stationäre und ambulante Leistungen in einem Zahlungsbündel kombiniert. Im Allgemeinen besteht die Idee darin, dass gebündelte Zahlungen effizienter sind und zu besseren Ergebnissen für die Patienten führen als Zahlungen für Servicegebühren (wobei der Anbieter basierend auf jeder erbrachten Dienstleistung bezahlt wird).
Weitere Informationen hierzu finden Sie in „DRG 101: Was ist eine DRG und wie funktioniert sie?“ Und in dieser von CMS veröffentlichten Zusammenfassung der DRGs.

Herausfinden, wie viel Geld ein Krankenhaus für eine bestimmte DRG bezahlt

Um herauszufinden, wie viel ein Krankenhaus für einen bestimmten Krankenhausaufenthalt bezahlt, müssen Sie zunächst wissen, welche DRG für diesen Krankenhausaufenthalt zugewiesen wurde. Außerdem müssen Sie den Basiszahlungssatz des Krankenhauses kennen, der auch als "Zahlungssatz pro Fall" bezeichnet wird. Rufen Sie die Abrechnungs-, Buchhaltungs- oder Fallverwaltungsabteilung des Krankenhauses an und fragen Sie nach dem Medicare-Basiszahlungssatz.
Jeder DRG wird ein relatives Gewicht zugewiesen, das auf der durchschnittlichen Menge an Ressourcen basiert, die zur Versorgung eines dieser DRG zugewiesenen Patienten benötigt werden. Sie können das relative Gewicht für Ihre spezielle DRG ermitteln, indem Sie eine Tabelle herunterladen, die von den Centers for Medicare und Medicaid Services bereitgestellt wird. Befolgen Sie dazu diese Anweisungen:

1. Gehen Sie zu dieser Webseite auf der CMS-Website.
2. Scrollen Sie zum Ende der Seite. Suchen Sie den Bereich "Downloads".
3. Tabelle 5 herunterladen (endgültige Regel und Korrekturmitteilung; dies ist für das Geschäftsjahr 2018).
4. Öffnen Sie die Datei, in der die Informationen als Excel-Tabelle angezeigt werden (die Datei, die mit ".xlsx" endet).
5. Die Spalte mit der Bezeichnung "Gewichte" zeigt das relative Gewicht für jede DRG.

Das durchschnittliche relative Gewicht beträgt 1,0. DRGs mit einem relativen Gewicht von weniger als 1,0 sind in der Behandlung weniger ressourcenintensiv und in der Regel kostengünstiger. DRGs mit einem relativen Gewicht von mehr als 1,0 erfordern im Allgemeinen mehr Ressourcen zur Behandlung und sind teurer in der Behandlung. Je höher das relative Gewicht, desto mehr Ressourcen sind erforderlich, um einen Patienten mit dieser DRG zu behandeln. Aus diesem Grund haben sehr ernste medizinische Situationen wie Organtransplantationen das höchste DRG-Gewicht.
Um herauszufinden, wie viel Geld Ihr Krankenhaus für Ihren Krankenhausaufenthalt bezahlt hat, müssen Sie das relative Gewicht Ihrer DRG mit dem Basiszahlungssatz Ihres Krankenhauses multiplizieren. Hier ist ein Beispiel für ein Krankenhaus mit einem Basiszahlungssatz von 6.000 USD, wenn das relative Gewicht Ihrer DRG 1,3 beträgt:
$ 6.000 x 1,3 = $ 7.800. Ihr Krankenhaus erhielt 7.800 USD für Ihren Krankenhausaufenthalt.

Wie funktioniert die Basiszahlungsrate eines Krankenhauses??

Der Basiszahlungssatz ist in einen Arbeitsanteil und einen Nichtarbeitsanteil unterteilt. Der Arbeitsanteil wird in jedem Bereich basierend auf dem Lohnindex angepasst. Der Nichtarbeitsanteil variiert für Alaska und Hawaii gemäß einer Anpassung der Lebenshaltungskosten.
Da die Personalkosten und die Arbeitskräfte im Gesundheitswesen landesweit und sogar von Krankenhaus zu Krankenhaus unterschiedlich sind, weist Medicare jedem Krankenhaus, das Medicare akzeptiert, einen anderen Basiszahlungssatz zu. Zum Beispiel hat ein Krankenhaus in Manhattan, New York City, wahrscheinlich höhere Personalkosten, höhere Kosten für die Instandhaltung seiner Einrichtung und höhere Ressourcenkosten als ein Krankenhaus in Knoxville, Tennessee. Das Manhattan-Krankenhaus hat wahrscheinlich eine höhere Basiszahlungsrate als das Knoxville-Krankenhaus.
Weitere Faktoren, die Medicare bei der Ermittlung der Mischrate Ihres Krankenhauses berücksichtigt, sind die Frage, ob es sich um ein Lehrkrankenhaus mit Anwohnern und Praktikanten handelt, ob es sich um ein ländliches Gebiet handelt oder nicht und ob ein überproportionaler Anteil der armen und nicht versicherten Bevölkerung betroffen ist. Jedes dieser Dinge neigt dazu, die Basiszahlungsrate eines Krankenhauses zu erhöhen.
Jedes Jahr im Oktober weist Medicare jedem Krankenhaus einen neuen Basiszahlungssatz zu. Auf diese Weise kann Medicare die Höhe der Kosten für ein bestimmtes Krankenhaus optimieren. Dies basiert nicht nur auf landesweiten Trends wie der Inflation, sondern auch auf regionalen Trends. Wenn sich beispielsweise ein geografisches Gebiet weiter entwickelt, kann ein Krankenhaus in diesem Gebiet seine ländliche Bezeichnung verlieren.

Verdienen oder verlieren Krankenhäuser Geld??

Nach der Einführung des MS-DRG-Systems im Jahr 2008 stellte Medicare fest, dass die Zahlungsraten der Krankenhäuser aufgrund einer verbesserten Kodierung um 5,4 Prozent gestiegen sind (dh nicht aufgrund von Problemen, die mit der Schwere der medizinischen Probleme der Patienten zu tun haben) ). Deshalb hat Medicare die Basiszahlungssätze gesenkt, um dies zu berücksichtigen. Krankenhausgruppen behaupten jedoch, dass die Erhöhung aufgrund verbesserter Kodierung nur 3,5 Prozent betrug und dass ihre Basisraten zu stark gesenkt wurden, was zu einem Umsatzverlust von 41,3 Milliarden US-Dollar von 2013 bis 2028 führte.
Krankenhäuser in ländlichen Gebieten haben zunehmend Probleme, und Krankenhausschließungen in ländlichen Gebieten sind in den letzten Jahren häufiger geworden. Es gibt auch Anzeichen dafür, dass selbst gut etablierte, stark frequentierte Krankenhäuser in einigen Bereichen Geld verlieren. Dies ist jedoch teilweise auf eine Überfülle an hochpreisiger Technologie zurückzuführen, die in mehreren Krankenhäusern am selben geografischen Standort nachgebildet wurde, sowie auf Krankenhausausgaben für Einrichtungen und Infrastrukturerweiterungen.
Die größten gemeinnützigen Krankenhäuser erzielten jedoch 2017 Kapitaleinnahmen in Höhe von 21 Milliarden US-Dollar und haben mit Sicherheit keine finanziellen Probleme. Die Herausforderung besteht darin, sicherzustellen, dass einige Krankenhäuser nicht unter denselben Zahlungssystemen rote Zahlen schreiben wie andere Krankenhäuser. Dies ist jedoch eine komplexe Aufgabe, die mehr als nur DRG-basierte Zahlungssysteme umfasst, und die auf absehbare Zeit eine Herausforderung bleiben wird.