Erfahren Sie mehr über Versicherungscodes, um Abrechnungsfehler zu vermeiden

Versicherungscodes werden von Ihrem Krankenversicherungsplan verwendet, um Entscheidungen darüber zu treffen, wie viel Ihr Arzt und andere Gesundheitsdienstleister bezahlen sollen. In der Regel finden Sie diese Codes in der Leistungserklärung und in den Arztrechnungen.
Eine Leistungserklärung (Explanation of Benefits, EOB) ist ein Formular oder ein Dokument, das Ihnen möglicherweise einige Wochen oder Monate, nachdem Sie eine von der Versicherungsgesellschaft bezahlte medizinische Leistung erhalten haben, von Ihrer Versicherungsgesellschaft zugesandt wird.
Ihre EOB ist ein Fenster in Ihre medizinische Abrechnungshistorie. Überprüfen Sie diese sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie die in Rechnung gestellte Leistung tatsächlich erhalten haben, dass der Betrag, den Ihr Arzt erhalten hat, und Ihr Anteil korrekt sind und dass Ihre Diagnose und Ihr Verfahren korrekt aufgelistet und codiert sind.

Bedeutung der Versicherungscodes

EOBs, Formulare für Versicherungsansprüche und Arztrechnungen Ihres Arztes oder Krankenhauses können schwierig zu verstehen sein, da Codes zur Beschreibung der erbrachten Leistungen und Ihrer Diagnose verwendet werden. Diese Codes werden häufig anstelle von einfachem Englisch verwendet. Es kann hilfreich sein, sich mit diesen Codes vertraut zu machen, insbesondere wenn Sie ein oder mehrere chronische Gesundheitsprobleme haben.
Zum Beispiel leiden Millionen von Amerikanern an Typ-2-Diabetes zusammen mit hohem Blutdruck und hohem Cholesterinspiegel. Diese Gruppe von Menschen hat wahrscheinlich mehr Gesundheitsdienste als der Durchschnittsamerikaner und muss daher mehr EOBs und Arztrechnungen überprüfen.

Codiersysteme

Gesundheitspläne, medizinische Abrechnungsfirmen und Gesundheitsdienstleister verwenden drei verschiedene Kodierungssysteme. Diese Kodizes wurden entwickelt, um sicherzustellen, dass Krankenversicherungsunternehmen auf konsistente und zuverlässige Weise Anträge von Gesundheitsdienstleistern bearbeiten und für Gesundheitsleistungen bezahlen können.
Aktuelle Verfahrensterminologie
Aktuelle Verfahrensterminologie-Codes (CPT-Codes) werden von Ärzten verwendet, um die von ihnen erbrachten Dienstleistungen zu beschreiben. Ihr Arzt wird von Ihrer Krankenkasse nicht bezahlt, es sei denn, auf dem Antragsformular ist ein CPT-Code angegeben.
CPT-Codes werden von der American Medical Association (AMA) entwickelt und aktualisiert. Leider bietet die AMA keinen offenen Zugang zu den CPT-Codes. Medizinische Rechnungssteller, die die Codes verwenden, müssen Codierungsbücher oder Online-Zugriff auf die Codes von der AMA erwerben.
Auf der AMA-Site können Sie nach einem Code oder dem Namen einer Prozedur suchen. Die Organisation beschränkt Sie jedoch auf maximal 5 Suchvorgänge pro Tag (Sie müssen ein Konto erstellen und sich anmelden, um die Suchfunktion verwenden zu können). Möglicherweise verfügt Ihr Arzt auch über ein Blatt (als Begegnungsformular oder "Superbill" bezeichnet), in dem die in Ihrem Büro am häufigsten verwendeten CPT- und Diagnosecodes aufgeführt sind. Ihre Arztpraxis kann dieses Formular mit Ihnen teilen.
Einige Beispiele für CPT-Codes sind:

• 99201 - Büro- oder anderer ambulanter Besuch zur Beurteilung und Behandlung eines neuen Patienten
• 93000 - Elektrokardiogramm
• 36415 - Entnahme von venösem Blut durch Venenpunktion (Blutentnahme)

Codierungssystem für das gemeinsame Verfahren im Gesundheitswesen
Das Common Procedure Coding System (HCPCS) für das Gesundheitswesen ist das von Medicare verwendete Codierungssystem. HCPCS-Codes der Stufe I entsprechen den CPT-Codes der American Medical Association.
Medicare unterhält auch eine Reihe von Codes, die als HCPCS Level II bekannt sind. Diese Codes werden verwendet, um Produkte, Lieferungen und Dienstleistungen zu kennzeichnen, die nicht in den CPT-Codes enthalten sind, z. B. Krankenwagen und langlebige medizinische Geräte (Rollstühle und Krankenhausbetten), Prothesen, Orthesen und Verbrauchsmaterialien, die außerhalb der Arztpraxis verwendet werden.
Einige Beispiele für HCPCS-Codes der Stufe II sind:

• L4386 - Laufschiene
• E0605 - Verdampfer
• E0455 - Sauerstoffzelt

Die Centers for Medicare und Medicaid Services unterhalten eine Website, auf der aktualisierte Informationen zum HCPCS-Code für die Öffentlichkeit verfügbar sind.
Internationale Klassifikation von Krankheiten
Das dritte Codierungssystem ist die Internationale Klassifikation von Krankheiten oder ICD-Codes. Diese von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelten Codes identifizieren Ihren Gesundheitszustand oder Ihre Diagnose. ICD-Codes werden häufig in Kombination mit den CPT-Codes verwendet, um sicherzustellen, dass Ihr Gesundheitszustand und die erhaltenen Leistungen übereinstimmen.
Wenn Sie beispielsweise eine Bronchitis diagnostizieren und Ihr Arzt eine Knöchel-Röntgenaufnahme bestellt hat, wird die Röntgenaufnahme wahrscheinlich nicht bezahlt, da sie nicht mit einer Bronchitis zusammenhängt. Eine Röntgenaufnahme der Brust ist jedoch angebracht und wird erstattet.
Einige Beispiele für ICD-10-Codes sind:

• E66.0 - Fettleibigkeit aufgrund von Kalorienüberschuss
• F32.0 - leichte Depression
• S93.4 - Verstauchter Knöchel

Eine vollständige Liste der Diagnosecodes (bekannt als ICD-10) kann von der CMS-Website heruntergeladen werden. Mit ICD10data.com ist die Suche nach verschiedenen Codes relativ einfach.
Die USA haben 2015 von ICD-9 auf ICD-10-Codes umgestellt, aber der Rest der modernen Gesundheitssysteme der Welt hat ICD-10 schon viele Jahre zuvor implementiert. CPT-Codes werden weiterhin in Verbindung mit ICD-10-Codes verwendet (beide erscheinen in medizinischen Angaben), da CPT-Codes für die Abrechnung und ICD-10-Codes für die Dokumentation von Diagnosen verwendet werden.

Codierungsfehler

Die Verwendung der drei Codierungssysteme kann für einen praktizierenden Arzt und vielbeschäftigtes Krankenhauspersonal eine Belastung darstellen, und es ist leicht zu verstehen, warum Codierungsfehler auftreten. Da Ihr Gesundheitsplan die Codes verwendet, um Entscheidungen darüber zu treffen, wie viel Ihr Arzt und andere Gesundheitsdienstleister zu zahlen haben, können Fehler Sie Geld kosten.
Ein falscher Code kann Sie mit einer gesundheitlichen Erkrankung kennzeichnen, die Sie nicht haben (es besteht weiterhin die Befürchtung, dass bereits bestehende Erkrankungen erneut ein Hindernis für den Erhalt der Krankenversicherung im Rahmen der GOP-Gesundheitsreform darstellen könnten) und zu einer Überzahlung an Ihren Arzt führen und möglicherweise erhöhen Sie Ihre Auslagen, oder Ihr Gesundheitsplan kann Ihren Anspruch verweigern und nichts bezahlen. Es ist möglich, dass Ihr Arzt, die Notaufnahme oder das Krankenhaus die von Ihnen erhaltenen Leistungen falsch kodiert, entweder durch Kodierung der falschen Diagnose oder der falschen Prozeduren. Selbst einfache Tippfehler können erhebliche Konsequenzen haben.
Zum Beispiel: Doug M. ist beim Joggen gestürzt. Wegen Schmerzen im Knöchel ging er in seine örtliche Notaufnahme. Nach einer Röntgenaufnahme seines Knöchels diagnostizierte der Notarzt einen verstauchten Knöchel und schickte Doug nach Hause, um sich auszuruhen. Einige Wochen später erhielt Doug vom Krankenhaus eine Rechnung über 500 US-Dollar für die Röntgenuntersuchung des Knöchels. Als sein EOB eintraf, bemerkte er, dass sein Gesundheitsplan den Röntgenanspruch bestritten hatte.
Doug rief seinen Gesundheitsplan an. Es dauerte eine Weile, bis ein Fehler behoben war, den der Abrechnungsbeamte in der Notaufnahme gemacht hatte. Sie gab versehentlich eine falsche Nummer in Dougs Diagnosecode ein und änderte S93.4 (verstauchter Knöchel) in S53.4 (verstauchter Ellbogen). Dougs Gesundheitsplan bestritt die Behauptung, weil eine Röntgenaufnahme des Knöchels kein Test ist, der durchgeführt wird, wenn jemand eine Ellbogenverletzung hat.
Das Ausfüllen und Einreichen eines medizinischen Anspruchs erfolgt in mehreren Schritten. Dabei können die am Prozess beteiligten Menschen und Computer Fehler machen. Wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde, scheuen Sie sich nicht, sowohl Ihre Arztpraxis als auch Ihren Gesundheitsplan anzurufen.