Optionen, wenn die Versicherung ein Routineverfahren nicht abdeckt
Ärzte betrachten Ihren Zustand jedoch aus medizinischer Sicht, nicht aus versicherungstechnischer Sicht. Da sie Patienten mit einer Vielzahl von Versicherungsträgern sehen, sind sie sich der Deckung durch ein bestimmtes Unternehmen oder einen bestimmten Plan oft nicht so bewusst, wie es Patienten sind - oder sein sollten.
Die Versicherungspolicen richten sich an eine breite Bevölkerung, daher basieren die versicherten Leistungen auf medizinischen Standardverfahren für den Durchschnittspatienten. Patienten haben jedoch mehr Alternativen - und mehr Erfolge - bei der Aushandlung von Kosten und Nutzen für die Gesundheitsversorgung, als viele erkennen.
Auswirkungen des Erschwinglichen Pflegegesetzes auf die Deckung
Das Erschwingliche-Pflege-Gesetz, das 2010 in Kraft getreten ist (aber größtenteils 2014 umgesetzt wurde), hat die Vorschriften für den Krankenversicherungsschutz, insbesondere in den Märkten für Einzelpersonen und kleine Gruppen, grundlegend geändert.Nach den neuen Regeln können Krankenversicherungspläne keine vorbestehenden Bedingungen ausschließen oder Wartezeiten für vorbestehende Bedingungen anwenden (beachten Sie, dass diese Regel nicht für Großmütter oder Großväter gilt individueller Markt Pläne - die Art, die Sie selbst kaufen, anstatt sie von einem Arbeitgeber zu beziehen - aber seit März 2010 konnte sich niemand mehr in einen großväterlichen individuellen Marktplan oder in einen großmutterlichen individuellen Marktplan einschreiben (seit Ende 2013)..
Wenn Sie sich also für den Plan Ihres Arbeitgebers anmelden oder einen neuen Plan auf dem jeweiligen Markt erwerben, müssen Sie sich keine Sorgen mehr machen, dass Sie eine Wartezeit oder einen Ausschluss für Ihre bereits bestehende Erkrankung haben.
Darüber hinaus müssen alle nicht-großväterlichen Pläne eine umfassende (aber spezifische) Liste vorbeugender Maßnahmen ohne Kostenteilung (dh Sie müssen nichts anderes als Ihre Prämien bezahlen) und alle nicht-großväterlichen, nicht Einzel- und Kleingruppenpläne für Großmütter müssen auch die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA ohne Dollarbegrenzung abdecken.
Allen Plänen - einschließlich großväterlichen Plänen - ist es untersagt, für wesentliche gesundheitliche Vorteile Höchstleistungen auf Lebenszeit anzuwenden. Pläne für große Gruppen müssen nicht die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, ebenso wenig wie Pläne für großväterliche oder großmutterliche Einzelpersonen und kleine Gruppen. Aber soweit sie tun Sie können Ihre Deckung an einem bestimmten Punkt aufgrund einer lebenslangen Leistungsbeschränkung nicht abschneiden (großväterliche Pläne können dies immer noch haben) jährlich Leistungsobergrenzen für wesentliche gesundheitliche Vorteile).
Alle diese Bestimmungen haben dazu beigetragen, dass die Anzahl der abgelehnten Anträge geringer ist als in der Vergangenheit. Aber keine Police deckt alles ab. Versicherer lehnen vorherige Autorisierungsanfragen immer noch ab und Ansprüche werden immer noch abgelehnt. Letztendlich ist jeder von uns verpflichtet sicherzustellen, dass er versteht, was unsere Police abdeckt, was sie nicht abdeckt und wie man Einspruch einlegt, wenn ein Versicherer etwas nicht abdeckt.
Was tun, wenn eine Prozedur oder ein Test nicht abgedeckt ist?
- Fragen Sie nach Alternativen: Ist ein ähnlicher Test oder eine ähnliche Behandlung, die von Ihrer Versicherung abgedeckt wird, genauso effektiv wie eine andere?
- Sprechen Sie mit Ihrer Arztpraxis: Wenn Sie aus eigener Tasche bezahlen müssen, weil das Verfahren nicht von Ihrem Versicherer abgedeckt wird, wenden Sie sich an Ihre Arztpraxis, um zu prüfen, ob Sie einen Rabatt erhalten können. In der Regel ist es besser, mit einem Büroleiter oder Sozialarbeiter zu sprechen als mit dem Arzt. Der Erfolg ist sogar noch wahrscheinlicher, wenn Sie mit jemandem persönlich sprechen und nicht telefonieren und in der ersten Runde laut National Endowment for Financial Education kein Nein als Antwort annehmen. Appell an den Versicherer: Fragen Sie Ihren Arzt nach den medizinischen Codes der empfohlenen Verfahren und untersuchen Sie das Beschwerdeverfahren Ihres Versicherungsunternehmens. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan nicht großväterlich ist (dh nach dem 23. März 2010 in Kraft getreten ist), muss er nach dem Gesetz über erschwingliche Pflege die neuen Regeln für ein internes und externes Überprüfungsverfahren einhalten.
- Klinische Studien untersuchen: Wenn Sie ein Kandidat für eine klinische Studie sind, können die Sponsoren die Kosten für viele Tests, Verfahren, Rezepte und Arztbesuche übernehmen. Ihre Versicherungsgesellschaft kann den Versicherungsschutz für die klinische Prüfung selbst verweigern, kann Sie jedoch nicht für die Teilnahme an der klinischen Prüfung diskriminieren und muss die netzinterne Routineversorgung (dh nicht experimentelle Versorgung) auch während der Teilnahme an der klinischen Prüfung weiter abdecken Versuch. Diese Anforderungen sind Bestandteil des Affordable Care Act. Vor 2014, als der ACA die Regeln änderte, konnten Versicherer in vielen Staaten jegliche Deckung verweigern, während ein Patient an einer klinischen Studie teilnahm. Das ist dank der ACA nicht mehr erlaubt.
- Holen Sie sich eine zweite Meinung: Ein anderer Arzt kann alternative Behandlungen vorschlagen oder den Rat Ihres Hausarztes bestätigen. Viele Versicherer zahlen für Zweitmeinungen, erkundigen sich jedoch bei Ihnen, ob besondere Verfahren einzuhalten sind. Ihr Arzt, vertrauenswürdige Freunde oder Verwandte, Universitätskliniken und Ärztekammern können Ihnen die Namen der medizinischen Fachkräfte mitteilen.
- Schlagen Sie einen Zahlungsplan vor: Wenn die Behandlung unabdingbar und nicht versichert ist, bitten Sie Ihre Arztpraxis, mit Ihnen zusammenzuarbeiten, um die Rechnung über einen bestimmten Zeitraum zu bezahlen.
