Die AHCA hat das Haus passiert. Was passiert jetzt?

Am 4. Mai 2017 verabschiedete das Repräsentantenhaus den American Health Care Act (AHCA) und sandte ihn an den Senat. Sobald die Maßnahme verabschiedet war, trafen sich die Republikaner des Repräsentantenhauses mit Präsident Trump, Vizepräsident Pence und HHS-Sekretär Tom Price zu einer Feier im Weißen Haus. Aber die AHCA hat noch eine sehr ungewisse Zukunft.
Die Abstimmung im Repräsentantenhaus fand nach mehrwöchigen Konzessionen und Änderungsanträgen statt, um die Unterstützung der republikanischen Vertreter zu gewinnen, die sich im März gegen die AHCA aussprachen. Nur 6 Wochen vor der endgültigen Verabschiedung des Gesetzes im Repräsentantenhaus hatte die republikanische Führung es vor einer geplanten Abstimmung im März gezogen, als klar war, dass es nicht genug Unterstützung gab, um es zu verabschieden.
Die Demokraten sind allgemein gegen die Gesetzgebung, und obwohl die Republikaner eine Mehrheit im Haus haben, wäre das Gesetz nicht verabschiedet worden, wenn mehr als 22 republikanische Vertreter dagegen gewesen wären. Im März waren mindestens 33 Republikaner gegen die ACHA. Aber als die Abstimmung Anfang Mai kam, stimmten nur 20 Republikaner gegen den Gesetzesentwurf und erging mit einer Stimme (217-213; 216 brauchten, um zu passen)..
Es ist unklar, ob der Senat eine ACA-Aufhebungsmaßnahme beschließen wird und ob die beiden Kammern in der Lage sein werden, sich auf einen Kompromiss zu einigen, bei dem zumindest einige Teile der AHCA erhalten bleiben.

Die Auswirkungen der aktuellen Rechnung

Die AHCA wurde am 20. März offiziell im Repräsentantenhaus eingeführt und weniger als 7 Wochen später verabschiedet. In dieser Zeit wurden durch Änderungen mehrere wesentliche Änderungen vorgenommen. Einer der kontroversesten Aspekte der Abstimmung im Repräsentantenhaus war, dass das unparteiische Haushaltsamt des Kongresses (CBO) Zeit hatte, die überarbeitete Gesetzesvorlage zu bewerten und ihre Auswirkungen zu projizieren.
Der CBO hat die Rechnung Mitte März und einige Tage später, nachdem der Gesetzgeber die Gesetzesänderung eines Managers hinzugefügt hatte, bewertet. In beiden Fällen wurde prognostiziert, dass die AHCA bis 2024 24 Millionen zusätzliche nicht versicherte Personen in den USA zur Folge haben würde. Es wurde jedoch projiziert, dass der geänderte Gesetzentwurf die Defizite des Bundes in den kommenden zehn Jahren um nur 150 Milliarden US-Dollar gegenüber dem projizierten Rückgang von 337 Milliarden US-Dollar verringert für die erste Version des AHCA.
Nach dem zweiten CBO-Score fügten die Republikaner des Repräsentantenhauses der AHCA drei wesentliche Änderungen hinzu:

• Eine Änderung zur Schaffung eines "unsichtbaren Risikoteilungsprogramms", mit dem Bundesmittel in Höhe von 15 Milliarden US-Dollar bereitgestellt werden sollen, um die Kosten für Großschäden auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt zu decken.
• Die MacArthur-Novelle, die es den Staaten ermöglicht, einige Verbraucherschutzbestimmungen des ACA zu streichen. Die Staaten könnten den Versicherern gestatten, das Prämieneinstufungsverhältnis über die von der AHCA festgelegte Obergrenze von 5: 1 anzuheben, die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA neu zu definieren und anhand der Krankengeschichte die Prämien für Antragsteller zu bestimmen, bei denen es in der Vergangenheit zu einer Deckungslücke gekommen war Jahr.
• Die Upton-Novelle, die am Tag vor der Verabschiedung der AHCA durch das Parlament verabschiedet wurde, sollte die Besorgnis der gemäßigten Republikaner über die Auswirkungen der MacArthur-Novelle zerstreuen. Die Upton-Novelle sieht 8 Milliarden US-Dollar an Bundesmitteln (für 2018 bis 2023) vor, um einige der höheren Prämien auszugleichen, die Menschen mit Vorerkrankungen in Staaten erleiden könnten, die es Versicherern erlauben, Prämien auf die Krankengeschichte abzustützen, wenn Antragsteller dies haben eine Lücke in der Berichterstattung.

Die MacArthur-Novelle gewann den konservativen House Freedom Caucus, und die Upton-Novelle sicherte den gemäßigten Republikanern genügend Unterstützung, damit die Gesetzesvorlage zu einem Sieg im Haus führen konnte.
Als die Gesetzgeber des Hauses die Gesetzesvorlage verabschiedeten, wussten sie noch nicht, welche Auswirkungen ihre Gesetzesvorlage auf den nicht versicherten Tarif oder die Bundesausgaben haben würde. Sie hatten nur wenige Stunden nach Einführung der endgültigen Änderung über die Gesetzesvorlage abgestimmt, und es dauerte fast drei Wochen, bis der CBO ihre Bewertung für die aktualisierte Gesetzesvorlage abgeschlossen hatte.

Aktualisiertes Ergebnis: 23 Millionen weniger Versicherte; 119 Mrd. USD an Defizitsenkungen

Am 24. Mai veröffentlichte der CBO eine aktualisierte Analyse der AHCA, in der die drei neuen Änderungen berücksichtigt wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass die überarbeitete Fassung der AHCA (die das Parlament vor fast drei Wochen verabschiedet hatte) bis 2026 51 Millionen nicht versicherte Personen zur Folge haben würde, gegenüber 28 Millionen im Rahmen der ACA. Dieser Anstieg von 23 Millionen nicht versicherten Personen war geringer als der vorherige Anstieg von 24 Millionen zusätzlichen nicht versicherten Personen, aber in Bezug auf die Rate der nicht versicherten Personen ist dies immer noch ein alarmierender Verlauf.
Der aktualisierte CBO-Score geht davon aus, dass die Defizite des Bundes im Rahmen des AHCA um 119 Mrd. USD gesenkt werden (geringere Einsparungen als die zuvor prognostizierten 337 Mrd. USD und 150 Mrd. USD, die der CBO im März veranschlagt hatte)..

Die AHCA im Senat: Wird sie den Byrd-Test bestehen??

Republikaner haben ebenfalls eine Mehrheit im Senat, aber ihr Spielraum ist in dieser Kammer viel geringer. Es gibt 52 Republikaner im Senat, zusammen mit 46 Demokraten und zwei Unabhängigen, die beide mit den Demokraten verhandeln. Da es sich bei der AHCA um ein Versöhnungsgesetz handelt, kann es mit einfacher Mehrheit im Senat verabschiedet werden, anstatt 60 Stimmen zu benötigen.
Das bedeutet jedoch, dass mehr als zwei republikanische Senatoren die Maßnahme ablehnen, sie jedoch nicht bestanden werden (Vizepräsident Pence kann die Stimmen abgeben, wenn die endgültige Zählung zwischen 50 und 50 liegt). Dies bedeutet auch, dass Demokraten das Ergebnis der Gesetzesvorlage nicht kontrollieren können. Jeder Demokrat im Senat kann mit ein oder zwei Republikanern mit Nein stimmen, und es würde immer noch passieren.
Die Tatsache, dass die AHCA eine Versöhnungsrechnung ist, bedeutet, dass sie sehr spezifische Regeln hat, die sie einhalten muss. Versöhnungsrechnungen können nur Probleme behandeln, die sich direkt auf die Bundesausgaben auswirken. Die Byrd-Regel hindert den Senat daran, "fremde Angelegenheiten" (dh Dinge, die sich nicht direkt auf die Bundesausgaben auswirken) als Teil eines Versöhnungsgesetzes zu betrachten.
Es gab erhebliche Debatten darüber, ob die MacArthur-Novelle den Byrd-Regeltest bestehen würde. Es könnte vom Senat abgeworfen werden, nur weil es den Test nicht erfüllt, was in einem Versöhnungsvorschlag enthalten sein kann. Mit anderen Worten, die Abgeordnete des Senats, Elizabeth MacDonough, könnte sagen, dass die Sprache im MacArthur-Änderungsantrag 60 statt 51 Stimmen erfordern würde. es müsste daher aus dem Gesetzentwurf gestrichen werden, da die Republikaner des Senats nicht in der Lage sein werden, 60 Stimmen für den Abbau des ACA zu erhalten.
Um den Versöhnungsprozess nutzen zu können, benötigt der Senat auch eine Bewertung der von ihm vorgeschlagenen Version durch die CBO. Eine Abstimmung ohne Punktzahl, wie es das Haus getan hat, ist keine Option für einen Versöhnungsvorschlag, da die Auswirkungen auf den Bundeshaushalt eine bekannte Größe sein müssen.

Senat schreibt ihre eigene Rechnung. Wie viel von der Hausversion werden sie behalten?

Am selben Tag, an dem die AHCA das Haus passierte, berichteten die Nachrichtenagenturen, dass der Senat plante, eine eigene Rechnung zu schreiben, anstatt die Version des Hauses zu ändern. Bald danach kündigten die Republikaner des Senats eine 13-köpfige Arbeitsgruppe an, die den Gesetzesentwurf des Senats erarbeiten sollte, und stellten klar, dass die Gesetzgebung wahrscheinlich privat verfasst werden würde, anstatt öffentliche Anhörungen und Komiteesaufschläge zu absolvieren.
Aber wie viel von der House-Version wird der Senat behalten? Und wird das Parlament Differenzen zustimmen, die letztendlich zwischen den Gesetzentwürfen des Parlaments und des Senats bestehen??
In den Wochen, nachdem die MacArthur-Novelle in das Haus aufgenommen wurde, um ultra-konservative Republikaner in dieser Kammer zu gewinnen, gab es eine intensive Debatte über das Thema des Schutzes von Menschen mit vorbestehenden Bedingungen. Dies wurde sogar zu einem Gesprächsthema für Jimmy Kimmel, der anhand der Geschichte der Herzoperation seines neugeborenen Sohnes deutlich machte, wie wichtig es ist, bestehende Erkrankungen ausnahmslos abzudecken.
Da die Sprache der MacArthur-Novelle möglicherweise nicht mit der Byrd-Regel übereinstimmt, wird die Abschwächung des Schutzes für Personen mit bereits bestehenden Bedingungen möglicherweise nicht in die Senatsversion der Gesetzgebung aufgenommen. Senatorin Susan Collins (R, Maine) hat öffentlich erklärt, dass sie die House-Version der AHCA oder eine andere Gesetzesvorlage, die 23 Millionen mehr Nichtversicherte oder 850-prozentige Prämienerhöhungen für ältere Menschen mit niedrigem Einkommen zur Folge hat (CBO), nicht unterstützen wird Bericht über die House-Version der AHCA besagt, dass für einen 64-Jährigen, der 26.500 US-Dollar pro Jahr verdient, die Nachsubventionsprämien von 1.700 US-Dollar pro Jahr im Rahmen des ACA auf 16.100 US-Dollar pro Jahr im Rahmen des AHCA in Staaten steigen würden, in denen der ACA-Verbraucherschutz aufrechterhalten wird. und 13.600 US-Dollar in Staaten, die auf den Verbraucherschutz von ACA verzichten..
Aber es steht ein größeres Problem auf dem Spiel - eines, das während der AHCA im Haus nicht so viel Aufmerksamkeit fand, wie es gerechtfertigt war. Die AHCA würde die Medicaid-Ausgaben des Bundes in den nächsten zehn Jahren um 834 Milliarden US-Dollar senken, so die überarbeitete CBO-Analyse.
Die Einsparungen ergeben sich aus zwei verschiedenen Perspektiven: Kürzung der Medicaid-Erweiterung des ACA (keiner der 19 Staaten, die Medicaid nicht erweitert haben, konnte sich dafür entscheiden, und Staaten mit erweiterter Abdeckung wären nicht in der Lage, neue Begünstigte auf der Expansionsstufe aufzunehmen der Bundesfinanzierung nach Ende 2019) und Umstellung der gesamten Bundesfinanzierung von Medicaid vom derzeitigen unbefristeten Matching-System auf Blockzuschüsse oder Pro-Kopf-Zuteilungen. Jede Option würde dazu führen, dass Staaten langfristig weniger Bundesmittel von Medicaid erhalten.
Die Medicaid-Frage dürfte eher ein Stolperstein im Senat sein. Es gibt mehrere republikanische Senatoren, darunter einige aus Staaten, die Medicaid ausgebaut haben, die Bedenken hinsichtlich der Kürzungen der AHCA bei den Bundesmitteln für Medicaid und der Auswirkungen auf ihre Mitgliedsgruppen, die auf Medicaid angewiesen sind, zum Ausdruck gebracht haben, einschließlich der Expansion von Medicaid und der traditionellen Medicaid.

Was passiert, wenn der Senat seine eigene Version verabschiedet??

Da die Republikaner des Senats fast alle ihre Mitglieder versammeln müssen - nicht mehr als zwei -, um ihre Version der AHCA zu verabschieden, ist die Verabschiedung keineswegs sicher. Aber was passiert als nächstes, wenn der Gesetzentwurf, den der Senat ausgibt, mindestens 51 Stimmen erzielt (einschließlich einer möglichen Abstimmung über einen Spalter durch den Vizepräsidenten)??
Da der Senat eigene Gesetze verfasst und Bedenken hinsichtlich der Nichteinhaltung der Byrd-Regel durch die MacArthur-Novelle bestehen und mehrere republikanische Senatoren Bedenken hinsichtlich der Auswirkungen des Gesetzes auf Medicaid geäußert haben, ist es so gut wie sicher, dass sich das Haus und der Senat darauf einigen Rechnungen haben erhebliche Unterschiede.
In diesem Fall wird ein Konferenzausschuss gebildet, der sich aus Mitgliedern des Repräsentantenhauses und des Senats zusammensetzt. Ihre Aufgabe wird es sein, Unterschiede zwischen den beiden Rechnungen in Einklang zu bringen und einen Konferenzbericht zu erstellen. Von dort aus müssen sowohl das Repräsentantenhaus als auch der Senat den Konferenzbericht verabschieden, der vom Gesetzgeber diskutiert, aber nicht geändert werden kann.
Wenn sowohl das Repräsentantenhaus als auch der Senat den Konferenzbericht verabschieden, wird er dem Präsidenten zur Unterschrift vorgelegt. Präsident Trump wird wahrscheinlich jede Gesetzesvorlage unterzeichnen, die ihm vorgelegt wird und die zumindest einige Teile des ACA aufhebt oder ändert. Es ist jedoch ungewiss, ob sich beide Kongresskammern auf eine Maßnahme einigen können, die an den Präsidenten zu richten ist.
Es ist möglich, dass der übergeordnete Wunsch des Gesetzgebers, zumindest einen Teil des ACA - ein Wahlversprechen für viele von ihnen - aufzuheben, dazu führt, dass sie für einen Gesetzesentwurf stimmen, den sie nicht vollständig unterstützen.
Auf der anderen Seite hat das House Freedom Caucus seine Unterstützung für die AHCA im März zurückgehalten und sich nicht bereit erklärt, für die Gesetzesvorlage zu stimmen, bis die MacArthur-Novelle hinzugefügt wurde, die es den Staaten ermöglicht, die Regeln für wesentliche gesundheitliche Vorteile und die Deckung der Prävention zu lockern -Bestehende Konditionen. Wäre der Freedom Caucus bereit, einem möglichen Konferenzbericht zuzustimmen, der diese Flexibilität herausstellt? Vielleicht, aber wir können nicht sicher sagen.

Ein Wort von Verywell

Obwohl die Führung des Repräsentantenhauses und die Trump-Administration die Verabschiedung der AHCA im Repräsentantenhaus feierten, ist die Gesetzgebung noch weit entfernt. Wenn der Senat seine eigene Fassung verabschiedet, ist dies wahrscheinlich eine erhebliche Abweichung von der Fassung des Parlaments, und es gibt keine Garantie dafür, dass beide Kammern den Kompromissen zustimmen, die zur Abstimmung der beiden Gesetzentwürfe erforderlich sind.
Der ACA bleibt vorerst das Gesetz des Landes. Unabhängig von der Krankengeschichte ist die Krankenversicherung auf dem einzelnen Markt in jedem Bundesland nach wie vor garantiert (qualifizierte Veranstaltungen sind erforderlich, um sich außerhalb der offenen Immatrikulation anzumelden). Prämiensubventionen, basierend auf dem Einkommen und den Kosten der Deckung in jedem Gebiet, sind weiterhin in den Börsen der einzelnen Bundesstaaten verfügbar, und die Medicaid-Expansion ist in den 31 Bundesstaaten und in der DC, in denen sie erweitert wurde, unverändert. Das Erfordernis des ACA, die Deckung aufrechtzuerhalten oder mit einer Steuerstrafe zu rechnen, bleibt ebenfalls in Kraft und wird bis zum Erlass eines Gesetzes zur Aufhebung der Steuerpflicht bestehen.