Verstehen Sie Ihre Schlüsselkonzepte der Krankenversicherung-7

Wenn Sie neu in der Krankenversicherung sind, gibt es sieben grundlegende Konzepte, die Sie verstehen müssen, um böse finanzielle Überraschungen zu vermeiden. Wenn Sie diese Schlüsselkonzepte nicht verstehen, können Sie keinen Krankenversicherungsplan mit Bedacht auswählen oder Ihre Krankenversicherung effektiv nutzen.

Kostenteilung

Ihre Krankenkasse zahlt nicht alle Ihre gedeckten Krankheitskosten. Sie sind dafür verantwortlich, einen Teil Ihrer Gesundheitsrechnungen zu bezahlen, auch wenn Sie krankenversichert sind. Dies wird als Kostenteilung bezeichnet, da Sie die Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung mit Ihrer Krankenkasse teilen.
Die drei häufigsten Mechanismen zur Kostenteilung sind Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherung. Einige Krankenversicherungen wenden alle drei Techniken an, während andere möglicherweise nur eine oder zwei anwenden. Wenn Sie die Anforderungen Ihres Krankenversicherungsplans zur Kostenteilung nicht verstehen, können Sie möglicherweise nicht wissen, wie viel Sie für einen bestimmten Gesundheitsdienst bezahlen müssen.
Das Selbstbehalt ist das, was Sie jedes Jahr bezahlen müssen, bevor Ihr Krankenversicherungsschutz vollständig einsetzt und beginnt, seinen Anteil zu zahlen. Wenn Sie beispielsweise einen Selbstbehalt von 1.000 USD haben, müssen Sie die ersten 1.000 USD Ihrer Gesundheitsrechnungen bezahlen, bevor Ihre Krankenkasse mit der Zahlung beginnt. Sobald Sie 1.000 US-Dollar für Ihre Gesundheitsausgaben bezahlt haben, haben Sie in diesem Jahr den Selbstbehalt erfüllt und müssen erst im nächsten Jahr mehr Selbstbehalt zahlen.
Dank des Affordable Care Act muss Ihre Krankenkasse jetzt Ihre vorbeugende Gesundheitsvorsorge bezahlen, ohne dass Sie den Selbstbehalt erst bezahlen müssen. Dies bedeutet, dass es sich für Dinge wie Ihre jährliche körperliche Untersuchung und Ihre Screening-Mammographie auszahlt, auch wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben. Wenn Sie sich jedoch den Knöchel verstauchen oder die Grippe bekommen, müssen Sie Ihren Selbstbehalt bezahlen, bevor Ihr Versicherer zahlt.
Weitere Informationen zu Selbstbehalten finden Sie unter „Selbstbehalt - was ist das und wie funktioniert das?“.
Zuzahlungen Dies ist ein kleiner, fester Betrag, den Sie jedes Mal bezahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienst erhalten. Zum Beispiel könnten Sie eine Zuzahlung von 40 USD haben, um einen Arzt aufzusuchen. Dies bedeutet, dass Sie jedes Mal, wenn Sie den Arzt aufsuchen, 40 USD zahlen, unabhängig davon, ob die Arztrechnung 60 USD oder 600 USD beträgt. Ihre Versicherung zahlt den Rest.
Die Mitversicherung ist ein Prozentsatz der Rechnung, die Sie jedes Mal bezahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsdienst erhalten. Wenn Sie beispielsweise 30% Mitversicherung für stationären Krankenhausaufenthalt haben und Ihre Krankenhausrechnung 10.000 US-Dollar beträgt, zahlen Sie 3.000 US-Dollar. Ihre Versicherungsgesellschaft zahlt 7.000 USD.
Erfahren Sie mehr über Zuzahlungen und Mitversicherungen, deren Vor- und Nachteile und böse Überraschungen in „Was ist der Unterschied zwischen Zuzahlungen und Mitversicherungen?“.

Aus der Tasche maximal

Das Auslagenmaximum ist der Punkt, an dem Sie aufhören können, Geld aus Ihrer eigenen Tasche zu entnehmen, um Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen zu bezahlen. Sobald Sie genug für Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen bezahlt haben, um den maximalen Betrag Ihres Krankenversicherungsplans zu erreichen, zahlt Ihre Krankenkasse für den Rest des Jahres 100% Ihrer gedeckten Krankenversicherungskosten. Wie der Selbstbehalt wird auch das Geld, das Sie in Richtung des Auszahlungsmaximums gezahlt haben, zu Beginn eines jeden Jahres zurückgesetzt.
Weitere Informationen zum Out-of-Pocket-Maximum finden Sie unter „Funktionsweise von Out-of-Pocket-Maximum und Vorsichtsmaßnahmen“.

Providernetzwerke

Die meisten Krankenversicherungen haben Gesundheitsdienstleister, die einen Vertrag mit der Krankenversicherung geschlossen haben, um Dienstleistungen zu ermäßigten Tarifen anzubieten. Zusammen werden diese Gesundheitsdienstleister als Versorgungsnetz des Gesundheitsplans bezeichnet. Zu einem Anbieternetzwerk gehören nicht nur Ärzte, sondern auch Krankenhäuser, Labors, Physiotherapiezentren, Röntgen- und Bildgebungszentren, Unternehmen für häusliche Krankenpflege, Hospize, Unternehmen für medizinische Geräte, Ambulanzzentren, Notfallzentren, Apotheken und eine Vielzahl anderer Einrichtungen Arten von Gesundheitsdienstleistern.
Leistungserbringer im Gesundheitswesen werden als "netzintern" bezeichnet, wenn sie Teil des Leistungserbringernetzwerks Ihres Leistungserbringers sind, und als "netzunabhängig", wenn sie nicht Teil des Leistungserbringernetzwerks Ihres Leistungserbringers sind.
Ihr Gesundheitsplan sieht vor, dass Sie netzwerkinterne Anbieter nutzen, und bietet Anreize dafür. Einige Krankenversicherungspläne, in der Regel HMOs und EPOs, zahlen nichts für Leistungen, die Sie von Anbietern von nicht netzwerkbasierten Krankenversicherungen erhalten. Sie bezahlen die gesamte Rechnung selbst, wenn Sie das Netzwerk verlassen.
Andere Krankenversicherungspläne, in der Regel PPOs und POS-Pläne, zahlen einen Teil der Kosten für die Pflege, die Sie von Anbietern außerhalb des Netzwerks erhalten, aber weniger als diese, wenn Sie einen Anbieter innerhalb des Netzwerks nutzen. Zum Beispiel erfordert mein PPO einen Unkostenbeitrag von 45 US-Dollar, um einen netzwerkinternen Facharzt aufzusuchen, aber eine 50-prozentige Mitversicherung, wenn ich stattdessen einen Spezialisten außerhalb des Netzwerks aufsuche. Anstatt 45 US-Dollar für einen Kardiologen im Netzwerk zu zahlen, könnte ich auch 200 bis 300 US-Dollar für einen Kardiologen außerhalb des Netzwerks zahlen, abhängig von der Höhe der Rechnung.

Vorherige Genehmigung

In den meisten Krankenversicherungsplänen ist es nicht möglich, wann und wo immer Sie möchten, die von Ihnen gewünschten Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen. Da Ihr Gesundheitsplan zumindest einen Teil der Rechnung abdeckt, wird er sicherstellen wollen, dass Sie tatsächlich die Gesundheitsfürsorge benötigen, die Sie erhalten, und dass Sie diese auf eine einigermaßen wirtschaftliche Weise erhalten.
Zu diesem Zweck setzen die Krankenversicherer unter anderem eine Vorautorisierungspflicht ein. Wenn Ihr Gesundheitsplan einen hat, bedeutet dies, dass Sie die Erlaubnis des Gesundheitsplans einholen müssen, bevor Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen können. Wenn Sie nicht zuerst die Erlaubnis erhalten, verweigert der Krankenversicherungsplan die Zahlung und Sie werden mit der Rechnung nicht weiterkommen.
 Obwohl Leistungserbringer häufig automatisch vorautorisierte Leistungen für Sie erhalten, ist dies letztendlich der Fall Deine Verantwortung um sicherzustellen, dass alles, was vorautorisiert werden muss, vorautorisiert wurde. Schließlich sind Sie derjenige, der am Ende bezahlt, wenn dieser Schritt übersprungen wird, so dass das Geld buchstäblich bei Ihnen aufhört.
Vorherige Autorisierungsanforderung - Warum ist Vorsicht geboten?.

Ansprüche

Ihre Krankenkasse kann keine Rechnungen bezahlen, von denen sie nichts weiß. Ein Krankenversicherungsanspruch ist die Art und Weise, wie viele Krankenversicherungspläne über eine Krankenversicherungsrechnung benachrichtigt werden. Wenn Sie in den meisten Krankenversicherungen einen netzinternen Anbieter verwenden, sendet dieser Anbieter den Anspruch automatisch an Ihren Krankenversicherer. Wenn Sie jedoch einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden, sind Sie möglicherweise für die Einreichung des Anspruchs verantwortlich.
Auch wenn Sie nicht glauben, dass Ihr Krankenversicherungsplan irgendetwas für eine Reklamation bezahlt, sollten Sie ihn trotzdem einreichen. Wenn Sie beispielsweise nicht glauben, dass sich Ihr Krankenversicherungsplan auszahlt, weil Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben, sollten Sie den Antrag einreichen, damit das von Ihnen bezahlte Geld Ihrem Selbstbehalt gutgeschrieben wird. Wenn Ihr Gesundheitsplan nicht weiß, dass Sie 300 US-Dollar für die Behandlung eines verstauchten Knöchels ausgegeben haben, können Sie diese 300 US-Dollar Ihrem Selbstbehalt nicht gutschreiben.
Wenn Sie über ein flexibles Ausgabenkonto verfügen, das Ihnen nicht von Ihrer Krankenversicherung bezahlte Krankheitskosten erstattet, erstattet Ihnen die FSA diese Kosten, wenn Sie nachweisen können, dass Ihre Krankenversicherung keine Zahlungen geleistet hat. Sie können dies nur nachweisen, indem Sie den Schadenfall bei Ihrem Versicherer einreichen.

Prämien

Das Geld, das Sie für den Kauf einer Krankenversicherung bezahlen, wird als Krankenversicherungsprämie bezeichnet. In der Regel müssen Sie monatlich Krankenkassenprämien zahlen. Wenn Sie diesen Monat nicht bezahlen, wird Ihre Krankenversicherung wahrscheinlich gekündigt.
Manchmal bezahlen Sie nicht die gesamte monatliche Prämie selbst. Dies ist häufig der Fall, wenn Sie Ihre Krankenversicherung über Ihren Job abschließen. Ein Teil der monatlichen Prämie wird von jedem Ihrer Gehaltsschecks abgezogen, aber Ihr Arbeitgeber zahlt auch einen Teil der monatlichen Prämie. Dies ist hilfreich, da Sie nicht die gesamte Belastung selbst tragen, es jedoch schwieriger macht, die tatsächlichen Kosten und den Wert Ihrer Krankenversicherung zu verstehen.
Wenn Sie Ihre Krankenversicherung über die Krankenversicherungskasse Ihres Staates erwerben, können Sie einen staatlichen Zuschuss beantragen, um Ihre monatlichen Prämien zu bezahlen. Die Subventionen richten sich nach Ihrem Einkommen und werden direkt an Ihre Krankenkasse gezahlt, um Ihren Anteil an der monatlichen Prämie erschwinglicher zu machen. Weitere Informationen zu Krankenkassenzuschüssen im Rahmen des Affordable Care Act finden Sie unter „Kann ich Hilfe bei der Bezahlung von Krankenkassenleistungen erhalten?“.

Offene Registrierung und spezielle Registrierung

Sie können keine Krankenversicherung abschließen, wann immer Sie möchten. Sie dürfen sich nur zu bestimmten Zeiten krankenversichern. Dies soll verhindern, dass Menschen versuchen, Geld zu sparen, indem sie warten, bis sie krank sind, um eine Krankenversicherung abzuschließen.
Sie können sich während der offenen Einschreibefrist krankenversichern. Die meisten Arbeitgeber haben einmal im Jahr eine offene Einschreibefrist, üblicherweise im Herbst. Medicare hat jeden Herbst eine offene Einschreibefrist. Die Krankenkassen des Affordable Care Act haben auch einmal im Jahr eine offene Einschreibefrist. Wenn Sie sich während der offenen Anmeldefrist nicht krankenversichert haben, müssen Sie bis zur nächsten offenen Anmeldefrist, in der Regel ein Jahr später, auf Ihre nächste Möglichkeit warten.
Eine Ausnahme von dieser Regel, die durch bestimmte Ereignisse ausgelöst wird, ist eine spezielle Anmeldefrist. Eine spezielle Einschreibefrist ist eine kurze Zeit, in der Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden können, auch wenn keine offene Einschreibung vorliegt. Spezielle Einschreibezeiten werden in der Regel ausgelöst, wenn Sie Ihre bestehende Krankenversicherung verlieren oder wenn sich die Familiengröße ändert. Wenn Sie zum Beispiel Ihren Arbeitsplatz und damit Ihre berufsbezogene Krankenversicherung verlieren, würde dies eine spezielle Einschreibefrist für die Krankenversicherung Ihres Staates auslösen, sodass Sie 30 bis 60 Tage Zeit haben, um sich für einen austauschbezogenen Krankenversicherungsplan anzumelden, obwohl dies nicht der Fall ist offene Einschreibung.
Weitere Informationen zu speziellen Einschreibeperioden, deren Funktionsweise und deren Auslöser finden Sie unter „Was ist eine spezielle Einschreibeperiode?“.