Grundlegendes zur Medikamentenformel Ihres Gesundheitsplans

Eine Medikamentenformel ist eine Liste von verschreibungspflichtigen Medikamenten, sowohl generischer als auch Markennamen, die von Ihrem Gesundheitsplan bevorzugt werden. Ihr Gesundheitsplan kann nur für Medikamente bezahlen, die auf dieser "Vorzugs" -Liste stehen. Darüber hinaus zahlen Gesundheitspläne nur für Medikamente, die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zum Verkauf zugelassen wurden..
Der Zweck der Formulierung Ihres Gesundheitsplans besteht darin, Sie zu den kostengünstigsten Medikamenten zu führen, die für die Behandlung Ihres Gesundheitszustands ausreichend wirksam sind. Sie zahlen mehr, wenn Sie und Ihr Arzt ein Medikament wählen, das nicht in der Formel Ihres Gesundheitsplans aufgeführt ist.
In Gesundheitsplänen werden Ärzte häufig gebeten, Medikamente zu verschreiben, die in der Rezeptur enthalten sind, wann immer dies möglich ist. In vielen Krankenversicherungsplänen wird überprüft, ob ein Arzt die Krankenversicherungsformel verwendet. Wenn nicht, kann der Gesundheitsplan mit dem Arzt kommunizieren und ihn ermutigen, Medikamente auf dem Rezept zu verwenden.
Ein Tipp von Dr. Mike: Wenn Sie die Drogennutzen Ihres Plans nicht verstehen, werden Sie möglicherweise überrascht sein, wenn Sie die vollen Einzelhandelskosten für Ihr Rezept bezahlen müssen.

Wer wählt die Drogen auf der Formel?

In den meisten Gesundheitsplänen wird die Formulierung von einem Apotheken- und Therapieausschuss entwickelt, der sich aus Apothekern und Ärzten verschiedener medizinischer Fachrichtungen zusammensetzt.
Das Komitee überprüft neue und bestehende Medikamente und wählt Medikamente aus, die in das Gesundheitsprogramm aufgenommen werden sollen, basierend auf der Sicherheit und der Wirksamkeit. Das Komitee wählt dann die kostengünstigsten Medikamente in jeder therapeutischen Klasse aus. Eine therapeutische Klasse ist eine Gruppe von Medikamenten, die einen bestimmten Gesundheitszustand behandeln oder auf eine bestimmte Weise wirken. Beispielsweise werden Antibiotika zur Behandlung von Infektionen eingesetzt.
Nach den Reformen des Affordable Care Act müssen Pläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen mindestens ein Medikament aus jeder Kategorie und Klasse von US Pharmacopeia (USP) oder die gleiche Anzahl von Medikamenten in jeder Kategorie und Klasse von USP wie der Benchmark-Plan des Staates enthalten. der größere Wert gilt. 
In der Regel wird das Formular jährlich aktualisiert, es kann sich jedoch im Laufe des Jahres ändern. Einige Änderungen hängen von der Verfügbarkeit neuer Medikamente ab, andere treten auf, wenn die FDA ein Medikament für unsicher hält.

Was ist eine Zuzahlung??

Die Zuzahlung ist Ihr Anteil an den Kosten eines Rezepts, wenn es als Pauschalbetrag ausgewiesen ist. Wenn Ihr Plan beispielsweise Arzneimittel der Stufe 1 mit einer Zuzahlung von 20 USD und Arzneimittel der Stufe 2 mit einer Zuzahlung von 40 USD abdeckt, sind dies die Beträge, die Sie zahlen, wenn Sie ein Rezept ausfüllen, und die verbleibenden Kosten werden von Ihrem Krankenversicherungsplan übernommen.

Was ist Mitversicherung??

Wenn in Ihrem Krankenversicherungsplan die Mitversicherung für die Verschreibungsdeckung verwendet wird (sehr häufig bei Medikamenten der Stufe 4 und höher, auch wenn Medikamente der niedrigeren Stufe mit einer Zuzahlung gedeckt sind), bedeutet dies, dass Sie einen Prozentsatz der Medikamentenkosten bezahlen und nicht einen Stellen Sie den Kopierbetrag ein. Wenn also ein Tier-4-Medikament 1.000 USD kostet und Ihr Plan eine Mitversicherung von 30 Prozent für Tier-4-Medikamente beinhaltet, bedeutet dies, dass Sie für 300 USD der Kosten verantwortlich sind, wenn Sie das Rezept ausfüllen. 
Bei einigen Erkrankungen - wie zum Beispiel bei MS - werden alle verfügbaren Medikamente als Spezialmedikamente eingestuft. Dies bedeutet, dass sie in der Regel Tier 4 oder höher sind und häufig eine Mitversicherung besteht. Das Ergebnis kann eine sehr hohe Kostenteilung für den Versicherten sein, aber die vom ACA auferlegten Gesamtkostenlimits führen dazu, dass der Krankenversicherungsplan letztendlich 100 Prozent der Kosten übernimmt, sobald das Mitglied sein Limit für die Kostenteilung erreicht hat für das Jahr. 
Im Jahr 2018 beläuft sich der Höchstbetrag für wesentliche gesundheitliche Vorteile im Netzwerk (einschließlich verschreibungspflichtiger Medikamente, die in einem Gesundheitsplan aufgeführt sind, sowie für alle anderen versicherten Leistungen im Netzwerk, die der Patient im Laufe des Jahres erhält) auf 7.350 USD eine einzelne Person. 2019 liegt die Obergrenze für die Gesamtkosten bei 7.900 USD. Viele Krankenversicherungen haben jedoch Sparsamkeitsverschlüsse, die weit unter diesen Obergrenzen liegen.

Was ist eine Formelstufe??

Medikamente in Formeln werden normalerweise in Stufen eingeteilt, und Ihre Zuzahlung oder Mitversicherung richtet sich nach der Stufe, die für Ihre Medikamente gilt. Eine typische Arzneimittelformulierung umfasst vier oder fünf Stufen. Die niedrigste Stufe hat die niedrigste Kostenbeteiligung, während Medikamente auf der höchsten Stufe die höchste Kostenbeteiligung haben.
Tier 1 hat die geringste Zuzahlung und beinhaltet in der Regel Generika.
Rang 2 hat eine höhere Zuzahlung als Tier 1 und kann nicht bevorzugte Generika und / oder bevorzugte Markennamenmedikamente enthalten.
Stufe 3 hat eine noch höhere Zuzahlung und kann bevorzugte oder nicht bevorzugte Markennamenmedikamente enthalten.
Tier 4 und 5 Abhängig vom Plan befinden sich Ihre teuersten Medikamente in der Regel in Stufe 4 oder 5. Ihr Gesundheitsplan kann ein Medikament in die höchste Stufe einordnen, da es neu und noch nicht als bessere Alternative zu bestehenden Medikamenten erwiesen ist (obwohl dies der Fall ist) müssen von der FDA genehmigt werden). Oder das Medikament befindet sich möglicherweise in der obersten Ebene, weil sich ein ähnliches Medikament in einer niedrigeren Ebene der Rezeptur befindet, das Ihnen denselben Nutzen zu geringeren Kosten bieten kann. Spezialpräparate sind in der höchsten Stufe enthalten. Medikamente in der obersten Stufe sind in der Regel eher mitversichert als mitbezahlt, sodass Ihre Auslagenkosten auf diesem Niveau recht hoch sein können.
Für einige dieser Medikamente hat Ihr Gesundheitsplan möglicherweise mit einem Pharmaunternehmen verhandelt, um einen günstigeren Preis zu erhalten. Im Gegenzug wird das Medikament in Ihrem Gesundheitsplan als "bevorzugtes Medikament" ausgewiesen, sodass es in einer niedrigeren Stufe verfügbar ist, was zu einer geringeren Kostenteilung für Sie führt.
Ihr Gesundheitsplan kann Ihnen auch eine Liste von Medikamenten zur Verfügung stellen, die nicht abgedeckt sind und für die Sie den vollen Verkaufspreis zahlen müssen. Diese Liste kann experimentelle Medikamente, nicht verschreibungspflichtige Medikamente und sogenannte Lifestyle-Medikamente enthalten, beispielsweise zur Behandlung von erektiler Dysfunktion oder Gewichtsverlust. Andere Gesundheitspläne decken jedoch einige dieser Medikamente ab. Es gibt keine Einheitsgröße, wenn es um Arzneimittelformulierungen geht.

Haben Formulare irgendwelche Einschränkungen??

Die meisten Gesundheitsplanformulare haben Verfahren, um bestimmte Medikamente zu begrenzen oder einzuschränken. Dies wird durchgeführt, um Ihren Arzt zu ermutigen, bestimmte Medikamente angemessen zu verwenden und Geld zu sparen, indem ein übermäßiger Gebrauch von Medikamenten verhindert wird. Einige häufige Einschränkungen sind:
Vorherige Genehmigung: Ein Vorgang, bei dem Ihr Arzt die Genehmigung Ihres Gesundheitsplans einholen muss, damit Sie die Deckung für ein Medikament in der Packungsbeilage erhalten. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um Medikamente, die möglicherweise ein Sicherheitsproblem aufweisen, ein hohes Potenzial für eine unangemessene Verwendung aufweisen oder preisgünstigere Alternativen in der Formulierung enthalten.
Qualitätspflege Dosierung: Ein Prozess, bei dem Ihr Gesundheitsplan verschreibungspflichtige Medikamente überprüft, bevor sie abgefüllt werden, um sicherzustellen, dass Menge und Dosierung den Empfehlungen der FDA entsprechen
Stufentherapie: Ein Vorgang, bei dem Sie nach Ihrem Gesundheitsplan zunächst ein bestimmtes Medikament zur Behandlung Ihres Gesundheitszustands ausprobieren müssen, bevor Sie ein anderes Medikament für diesen Zustand einnehmen. In der Regel ist das erste Medikament günstiger.

Gibt es Ausnahmen zu diesen Regeln??

Ihr Gesundheitsplan kann in verschiedenen Situationen Ausnahmen zulassen:

• Sie bitten den Plan, ein Medikament abzudecken, das nicht in der Formulierung enthalten ist.
• Sie fordern den Plan auf, auf Deckungsbeschränkungen oder -beschränkungen für Ihre Medikamente zu verzichten.
• Sie fordern den Plan auf, das Medikament kostengünstiger mitzubezahlen.

Im Allgemeinen werden diese Ausnahmen in Ihrem Gesundheitsplan berücksichtigt, wenn die mangelnde Abdeckung Ihrer Medikamente dazu führen würde, dass Sie ein weniger wirksames Medikament einnehmen oder dass Sie ein schädliches medizinisches Ereignis haben.
Wenn Ihr Antrag auf eine Ausnahme abgelehnt wird, haben Sie das Recht, gegen diese Entscheidung Einspruch einzulegen. Alle Krankenversicherungspläne haben ein Beschwerdeverfahren, das unparteiische Personen einschließen kann, die nicht im Plan beschäftigt sind (das ACA verlangt, dass Versicherer sowohl interne als auch externe Beschwerdeverfahren haben). Wenn Ihr Einspruch abgelehnt wird, können Sie sich weiterhin dazu entschließen, das Medikament von Ihrem Arzt verschreiben zu lassen. Sie sind jedoch für die vollständige Abgabe des Arzneimittels verantwortlich.

Einige Ratschläge von Dr. Mike

Kennen Sie die Formel Ihres Gesundheitsplans
Alle Gesundheitspläne haben unterschiedliche Formeln, und es ist wichtig, dass Sie die Formeln Ihres Plans verstehen. Wenn Sie sich angemeldet haben, sollten Sie eine Broschüre erhalten haben, die die Rezeptur beschreibt und alle zugelassenen Medikamente zusammen mit einer Erläuterung der Zuzahlungen und / oder der Mitversicherung auflistet. Sie können auch online auf das Formular Ihres Plans zugreifen. Wenn Sie kein Formular erhalten haben, rufen Sie die Kundendienstnummer auf Ihrer Drogenkarte an, um eines anzufordern.
Sprechen Sie mit Ihrem Arzt
Wenn Sie ein Rezept benötigen, sprechen Sie mit Ihrem Arzt über die Verschreibung eines Generikums oder eines bevorzugten Markennamens, wenn es für Ihren Gesundheitszustand geeignet ist. Wenn teurere Medikamente erforderlich sind, vergewissern Sie sich, dass Ihr Arzt mit der Formulierung Ihres Gesundheitsplans vertraut ist, damit nach Möglichkeit ein abgedecktes Medikament verschrieben wird.
Wählen Sie Ihren Gesundheitsplan mit Bedacht aus
Wenn Sie eine Auswahl an Gesundheitsplänen haben und Medikamente für eine chronische Krankheit benötigen, sollten Sie sich die verschiedenen Formulare ansehen und einen Plan auswählen, der Ihre Medikamente abdeckt. Wenn Sie jedoch mehrere Medikamente einnehmen, werden Sie möglicherweise feststellen, dass keiner der verfügbaren Gesundheitspläne Formeln enthält, die alle Ihre Medikamente enthalten. In diesem Fall sollten Sie überprüfen, welche Krankenversicherungen Ihre teuersten Medikamente abdecken, wobei Sie sich darüber im Klaren sind, dass der Kompromiss möglicherweise den vollen Preis für die weniger kostspieligen Medikamente zu zahlen hat. Wiederum ist dies eine Situation, in der Sie mit Ihrem Arzt sprechen können, um herauszufinden, ob ein anderes Medikament auf der Packungsbeilage ist, das ein Medikament ersetzen könnte, das Sie derzeit einnehmen.