Was ist ein PPO und wie funktioniert es?
Grundlegendes zu PPOs
PPO steht für bevorzugte Anbieterorganisation. PPOs haben diesen Namen erhalten, weil sie Listen von Gesundheitsdienstleistern haben, von denen sie Ihre Gesundheit bevorzugen. Wenn Sie Ihre Gesundheit von diesen bevorzugten Anbietern erhalten, zahlen Sie weniger.PPOs sind eine Art Managed-Care-Krankenversicherung wie ihre entfernten Verwandten, Gesundheitsorganisationen oder HMOs. In allen Managed-Care-Gesundheitsplänen ist geregelt, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung sicherstellen müssen. Wenn Sie die Regeln eines verwalteten Pflegeplans nicht befolgen, wird diese Pflege entweder nicht bezahlt, oder Sie müssen einen größeren Teil der Kosten für die Pflege aus eigener Tasche übernehmen.
Wie verwaltete Krankenversicherungspläne die Kosten niedrig halten
Alle Managed-Care-Gesundheitspläne enthalten diese Regeln, um die Gesundheitskosten in Grenzen zu halten. Die Regeln tun dies im Allgemeinen auf zwei Arten:- Sie beschränken Ihre Gesundheitsdienste auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten auf lange Sicht senken, wie zum Beispiel die Vorsorge.
- Sie begrenzen, von wem oder wo Sie Gesundheitsdienstleistungen erhalten können, und sie verhandeln Rabatte von den Gesundheitsdienstleistern, von denen Sie Gesundheitsdienstleistungen erhalten dürfen.
Wie ein PPO funktioniert
PPOs funktionieren auf folgende Weise:- Du bezahlst einen Teil; der PPO zahlt einen Teil. Ein PPO nutzt die Kostenteilung, um die Kosten unter Kontrolle zu halten. Wenn Sie zum Arzt gehen oder medizinische Leistungen in Anspruch nehmen, zahlen Sie einen Teil der Kosten für diese Leistungen selbst in Form von Selbstbehalten, Mitversicherung und Zuzahlungen.
- Die Kostenteilung ist Teil des PPO-Systems, um sicherzustellen, dass Sie die von Ihnen in Anspruch genommenen Gesundheitsdienstleistungen wirklich benötigen. Wenn Sie selbst für eine geringe Zuzahlung etwas für Ihre Pflege bezahlen müssen, ist es weniger wahrscheinlich, dass Sie nicht benötigte Dienste leichtfertig in Anspruch nehmen. Nicht-Großvater-Pläne können jedoch dank des Affordable Care Act keine Kostenteilung für präventive Leistungen vorschreiben.
- Eine Kostenteilung hilft dabei, die Kosten Ihrer Pflege auszugleichen. Je mehr Sie für die Kosten Ihrer Pflege bezahlen, desto weniger zahlt Ihre Krankenversicherung und desto geringer können die monatlichen Prämiengebühren sein.
- Wenn Sie das Anbieternetz eines PPO nutzen, zahlen Sie weniger. Ein PPO begrenzt, von wem oder von wo Sie Gesundheitsdienstleistungen erhalten, indem Sie ein Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern nutzen, mit denen er Rabatte ausgehandelt hat. Das Netzwerk eines PPO umfasst nicht nur Ärzte, sondern alle erdenklichen Arten von Gesundheitsdiensten wie Labore, Röntgeneinrichtungen, Physiotherapeuten, Anbieter von medizinischer Ausrüstung, Krankenhäuser und Ambulanzzentren.
- Das PPO bietet Ihnen einen Anreiz, sich von seinem Netzwerk von Anbietern versorgen zu lassen, indem es Ihnen einen höheren Selbstbehalt und höhere Gebühren und / oder eine höhere Mitversicherung in Rechnung stellt, wenn Sie Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks haben. Zum Beispiel könnten Sie 40 US-Dollar für einen netzwerkinternen Arzt bezahlen, aber eine Mitversicherungsgebühr von 50 Prozent für einen Arzt außerhalb des Netzwerks. Wenn der Arzt außerhalb des Netzwerks 250 USD für diesen Bürobesuch berechnet, zahlen Sie 125 USD anstelle der 40 USD, die Ihnen berechnet worden wären, wenn Sie einen Arzt im Netzwerk verwendet hätten. Und wenn Sie außerhalb des Netzwerks betreut werden, ist die maximale Anzahl aus der Tasche in der Regel mindestens doppelt so hoch. In einigen Fällen gibt es überhaupt kein Taschenmaximum für die Versorgung außerhalb des Netzwerks, was bedeutet, dass die Gebühren des Patienten ohne eine Obergrenze weiter steigen können.
- Ausserhalb des Netzwerks tätige Anbieter können Ihnen außerdem einen Saldo ziehen, nachdem Ihr PPO einen Teil des Anspruchs bezahlt hat, auch wenn Sie die von Ihrem Krankenversicherungsplan geforderte Kostenteilung bereits bezahlt haben, da der ausserhalb des Netzwerks tätige Anbieter keine hat einen Vertrag mit Ihrem Versicherer und ist nicht verpflichtet, die Erstattungssätze des Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren.
- Obwohl Sie mehr bezahlen, wenn Sie nicht netzwerkbasierte Gesundheitsdienstleister einsetzen, ist einer der Vorteile eines PPO, dass der PPO bei Verwendung von nicht netzwerkbasierten Anbietern zumindest einen Beitrag zu den Kosten dieser Dienste leistet. Auf diese Weise unterscheidet sich ein PPO von einem HMO. Ein HMO zahlt nichts, wenn Sie Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks durchführen.
- Sie müssen sich vom PPO vorautorisierte Dienste besorgen. Eine der Möglichkeiten, mit denen ein PPO sicherstellt, dass nur die tatsächlich erforderlichen Gesundheitsleistungen bezahlt werden, besteht darin, dass Sie eine Vorautorisierung einholen müssen, bevor Sie teure Tests, Verfahren oder Behandlungen durchführen können. Wenn Sie keine Erlaubnis von Ihrem PPO erhalten, bevor Sie diese Dienste ausgeführt haben, wird das PPO nicht bezahlen.
- PPOs unterscheiden sich in Bezug auf die Tests, Verfahren, Dienstleistungen und Behandlungen, für die eine Vorautorisierung erforderlich ist. Sie sollten jedoch den Verdacht haben, dass Sie eine Vorautorisierung für alles benötigen, was teuer ist oder auf andere Weise kostengünstiger durchgeführt werden kann. Beispielsweise können Sie möglicherweise Rezepte für ältere Generika erhalten, die ohne Vorautorisierung abgefüllt wurden, müssen jedoch die Erlaubnis Ihres PPO für ein teures Markennamen-Medikament einholen, um denselben Zustand zu behandeln.
- Wenn Sie oder Ihr Arzt beim PPO eine Vorautorisierung beantragen, möchte das PPO wahrscheinlich wissen, warum Sie diesen Test, diese Dienstleistung oder diese Behandlung benötigen. Im Grunde geht es darum, sicherzustellen, dass Sie diese Pflege wirklich brauchen und dass es keinen sparsameren Weg gibt, um dasselbe Ziel zu erreichen. Wenn Ihr Orthopäde beispielsweise um eine Vorautorisierung für Ihre Knieoperation bittet, müssen Sie bei Ihrer PPO möglicherweise zuerst eine physikalische Therapie versuchen. Wenn Sie die physikalische Therapie versuchen und das Problem dadurch nicht behoben wird, kann es sein, dass die PPO Ihre Knieoperation vorautorisiert.
- Aber im Gegensatz zu HMOs müssen Sie keinen Hausarzt (PCP) mit einem HMO haben. Sie können direkt zu einem Spezialisten gehen, ohne eine Überweisung von einem PCP zu erhalten. Abhängig von der Situation benötigen Sie jedoch möglicherweise eine vorherige Genehmigung von Ihrer Versicherungsgesellschaft. Daher sollten Sie sich vor einem Arzttermin an Ihren PPO wenden, nur für den Fall.
