Was ist der versicherungsmathematische Wert und was bedeutet er für meine Krankenversicherung?
Das Konzept selbst ist einfach genug: Ein Krankenversicherungsplan zahlt einen bestimmten Prozentsatz der Gesundheitskosten und die Planmitglieder zahlen den Rest. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass der versicherungsmathematische Wert nicht auf Personenbasis berechnet wird. Sie wird stattdessen für eine Standardpopulation berechnet (die Standardpopulation basiert auf Daten, die für 54 Millionen Teilnehmer sowohl in Einzel- als auch in Gruppenkrankenversicherungsplänen erfasst wurden). Mit anderen Worten, wenn ein bestimmter Plan einen versicherungsmathematischen Wert von 70 Prozent hat, zahlt er 70 Prozent der durchschnittlichen Gesundheitskosten für die gesamte Standardbevölkerung. Es wird nicht, Zahlen Sie jedoch 70 Prozent von jeder schreibt sich ein Kosten.
Ein Plan, ein versicherungsmathematischer Wert, sehr unterschiedliche Ergebnisse für einzelne Mitglieder
Betrachten Sie beispielsweise einen Plan mit einem Selbstbehalt von 2.500 USD und einem Selbstbehalt von 5.000 USD, der nur vorbeugende Leistungen abdeckt, bevor der Selbstbehalt erfüllt ist. Nehmen wir an, Bob hat Deckung im Rahmen dieses Plans und seine einzige medizinische Versorgung im Laufe des Jahres besteht darin, ein paar Stiche dringend zu versorgen, wenn er sich die Hand schneidet. Der Einfachheit halber werden wir sagen, dass die Rechnung für die Notfallversorgung 1.500 US-Dollar beträgt, nachdem der ausgehandelte Rabatt des Gesundheitsplans angewendet wurde. Das ist weniger als sein Selbstbehalt, also muss Bob die gesamten 1.500 $ bezahlen. Mit anderen Worten, er hat 100 Prozent seiner Gesundheitskosten für das Jahr bezahlt - und sein Versicherer hat 0 Prozent bezahlt (vorausgesetzt, er hat keine vorbeugende Behandlung erhalten)..Betrachten wir nun Alan, der nach demselben Plan Bericht erstattet. Alan wird im Februar mit Krebs diagnostiziert und erreicht im selben Monat das Auszahlungsmaximum des Plans. Bis Ende des Jahres hat Alans Krankenversicherung 240.000 US-Dollar für seine Pflege und Alan 5.000 US-Dollar (sein aus der Tasche gezogenes Maximum) gezahlt. In Alans Fall hat seine Versicherungspolice 98 Prozent seiner Kosten bezahlt, und Alan hat nur 2 Prozent der Kosten bezahlt.
Aber Alan und Bob haben beide den gleichen Plan, und für dieses Beispiel werden wir sagen, es ist ein Silberplan, was bedeutet, dass er einen versicherungsmathematischen Wert von ungefähr 70 Prozent hat. Aus dieser Perspektive ist es offensichtlich, dass es auf individueller Basis große Unterschiede im Prozentsatz der Kosten gibt, die von den einzelnen Teilnehmern durch den Krankenversicherungsplan abgedeckt werden, da dies davon abhängt, wie viel Gesundheitsfürsorge jede Person im Laufe des Jahres benötigt. Insgesamt deckt der Plan, den Bob und Alan in einer Standardpopulation haben, durchschnittlich etwa 70 Prozent der Kosten ab.
Der ACA und der versicherungsmathematische Wert
Gemäß den ACA-Bestimmungen müssen alle neuen Pläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen (ab Januar 2014) in eine von vier Metallstufen passen, die nach versicherungsmathematischem Wert kategorisiert sind (beachten Sie, dass katastrophale Pläne nicht in das Metall passen) Niveaukategorien mit einem versicherungsmathematischen Wert von weniger als 60 Prozent sind auf dem Einzelmarkt ebenfalls zulässig, können jedoch nur von Personen unter 30 Jahren oder von Personen erworben werden, die eine Härtebefreiung vom Einzelmandat des ACA haben..Die Metallstufen sind in Bronze, Silber, Gold und Platin ausgeführt. Bronze-Pläne haben einen versicherungsmathematischen Wert von rund 60 Prozent, Silber-Pläne von 70 Prozent, Gold-Pläne von 80 Prozent und Platin-Pläne von 90 Prozent. Da es für Versicherer schwierig ist, Pläne mit einem genauen versicherungsmathematischen Wert zu entwerfen, lässt der ACA eine De-minimus-Bandbreite zu. Es war ursprünglich +/- 2, hat sich aber im Laufe der Jahre etwas erweitert.
Im Dezember 2016 hat HHS eine Regel verabschiedet, die es Bronzeplänen (versicherungsmathematischer Wert ungefähr 60 Prozent) erlaubt, ab 2018 eine De-minimus-Spanne von -2 / + 5 zu erreichen (mit anderen Worten zwischen 58 Prozent und 65 Prozent)..
Im April 2017 legte HHS dann die Marktstabilisierungsvorschriften fest, mit denen das De-minimis-Angebot für Silber-, Gold- und Platin-Pläne auf -4 / + 2 ausgeweitet und das neue De-minimus-Angebot für Bronze-Pläne auf -4 / + 5 erweitert werden konnte.
Nach den neuen Regeln, die 2018 in Kraft getreten sind und weiterhin für Einzel- und Kleingruppenpläne gelten:
- Bronze Pläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 56 Prozent und 65 Prozent haben.
- Silberpläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 66 Prozent und 72 Prozent aufweisen.
- Goldpläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 76 Prozent und 82 Prozent aufweisen.
- Platin-Pläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 86 Prozent und 92 Prozent aufweisen.
Berechnung des versicherungsmathematischen Werts: Es werden nur netzinterne EHBs gezählt
Die Bundesregierung hat einen versicherungsmathematischen Werterechner erstellt, der jährlich aktualisiert wird und den die Versicherer verwenden, um den versicherungsmathematischen Wert der Pläne zu bestimmen, die sie für das folgende Jahr vorschlagen (hier eine Erläuterung des versicherungsmathematischen Werterechners für 2019)..Bei der Berechnung werden nur Leistungen berücksichtigt, die als wesentliche gesundheitliche Vorteile (EHB) gelten. Versicherer können zusätzliche Leistungen abdecken, dies wird jedoch nicht auf den versicherungsmathematischen Wert des Plans angerechnet.
Darüber hinaus gelten versicherungsmathematische Wertberechnungen nur für die netzinterne Abdeckung, sodass die von einem Plan bereitgestellte netzferne Abdeckung, falls vorhanden, nicht Teil der Ermittlung des versicherungsmathematischen Werts eines Plans ist.
Große Gruppen und Selbstversicherte Pläne haben unterschiedliche Regeln
Die im ACA festgelegten Anforderungen an den versicherungsmathematischen Wert von Metall gelten für Einzel- und Kleingruppenpläne. Aber Pläne für große Gruppen (in den meisten Bundesstaaten bedeutet dies mehr als 50 Mitarbeiter, in einigen Bundesstaaten jedoch mehr als 100 Mitarbeiter) und selbstversicherte Pläne haben andere Regeln.Für Großgruppen- und Selbstversicherungspläne gilt die Anforderung, dass der Plan einen Mindestwert bietet, der mindestens 60 Prozent der Kosten für eine Standardbevölkerung abdeckt. Es gibt einen Mindestwertrechner, der dem für Einzel- und Kleingruppenpläne verwendeten versicherungsmathematischen Wertrechner ähnelt, die Rechner weisen jedoch einige wesentliche Unterschiede auf.
Pläne für große Gruppen und Selbstversicherte müssen nicht den Metallkategorien entsprechen, die auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt gelten, sodass auf dem Markt für große Gruppen und Selbstversicherte größere Unterschiede zwischen den Plänen bestehen können. Diese Pläne müssen mindestens 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten einer Standardbevölkerung abdecken, können jedoch auch einen beliebigen Prozentsatz der Kosten über diesem Niveau abdecken, ohne dass ihre Vorteile auf eng definierte Bereiche zugeschnitten werden müssen.
Pläne mit dem gleichen versicherungsmathematischen Wert haben normalerweise unterschiedliche Planentwürfe
Mit dem versicherungsmathematischen Werterechner können Versicherer einzigartige Pläne entwerfen, die alle im selben versicherungsmathematischen Wertebereich liegen. Aus diesem Grund können Sie sich 10 verschiedene Silberpläne ansehen und 10 sehr unterschiedliche Planentwürfe mit einer großen Auswahl an Selbstbehalten, Copays und Mitversicherungen sehen.Die kalifornische Krankenversicherungsbörse schreibt vor, dass alle Pläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen standardisiert werden müssen. Dies bedeutet, dass innerhalb einer bestimmten Metallebene alle verfügbaren Pläne in Bezug auf die Leistungen von einem Plan zum anderen praktisch identisch sind, obwohl sie alle unterschiedliche Anbieternetze haben . Es gibt mehrere andere Staaten, die einige standardisierte Pläne verlangen, aber auch nicht standardisierte Pläne zulassen, und HealthCare.gov debütierte 2017 mit standardisierten Plänen (zusätzlich zu nicht standardisierten Plänen), obwohl dies ein kurzlebiges Merkmal auf der Website und im Internet war ab 2019 gibt die bundesregierung keine einheitlichen planentwürfe mehr vor.
Planstandardisierung ist jedoch nicht dasselbe wie versicherungsmathematischer Wert. Wenn für einen Staat oder eine Börse die Standardisierung von Plänen erforderlich ist, haben alle verfügbaren Pläne in allen für die Standardisierung verwendeten Metriken (Selbstbehalte, Zuzahlungen, Mitversicherung, Auslagenmaximum usw.) den gleichen genauen Nutzen. Dies steht im Gegensatz zu den Anforderungen an den versicherungsmathematischen Wert, die auch bei gleichwertigen versicherungsmathematischen Plänen erhebliche Abweichungen in Bezug auf die Ausgestaltung und den Nutzen des Plans zulassen.
Die Abweichung zwischen Plänen auf derselben Metallebene kann auch dann auftreten, wenn die Pläne genau denselben versicherungsmathematischen Wert haben (z. B. können zwei Pläne mit unterschiedlichen Leistungskonzepten beide einen versicherungsmathematischen Wert von genau 80 Prozent haben). Der De-minimus-Bereich, der für jedes Metallniveau zulässig ist, und die Erweiterung des Bereichs ab 2018 erhöhen jedoch die innerhalb eines einzelnen Metallniveaus zulässige Abweichung. Ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 56 Prozent ist ein Bronzeplan, ebenso ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 65 Prozent. Offensichtlich werden diese beiden Pläne sehr unterschiedliche Leistungsentwürfe haben, aber beide werden als Bronzepläne betrachtet.
