Was ist ein HMO und wie funktioniert es?
Was ist ein HMO??
HMO steht für Organisation zur Erhaltung der Gesundheit, eine Art Managed-Care-Krankenversicherung. Wie der Name schon sagt, ist es eines der Hauptziele eines HMO, seine Mitglieder gesund zu halten. Ihr HMO würde lieber einen kleinen Betrag im Voraus ausgeben, um Krankheiten vorzubeugen, als viel Geld später, wenn er versucht, sie zu behandeln.Wenn Sie bereits eine chronische Erkrankung haben, wird Ihr HMO versuchen, diese Erkrankung zu behandeln, um Sie so gesund wie möglich zu halten.
Ab 2016 hatten mehr als 92 Millionen Amerikaner Deckung in einem HMO. Dazu gehörten Mitarbeiter in von Arbeitgebern gesponserten und individuellen Marktplänen sowie Mitarbeiter in Medicare Advantage-HMOs und Medicaid Managed Care-HMOs.
Laut der jährlichen Krankenversicherungsumfrage der Kaiser Family Foundation hatten 16 Prozent der Arbeitnehmer mit von Arbeitgebern gesponserten Krankenversicherungen ab 2018 eine HMO-Deckung, verglichen mit 49 Prozent der Arbeitnehmer, die von PPOs (einer anderen Art von Managed-Care-Plan, der in der Regel nicht teurer ist, aber nicht teurer) gedeckt sind Dies gibt den Mitgliedern mehr Freiheit und Flexibilität. In den einzelnen Märkten, dh bei Krankenversicherungsplänen, die die Menschen selbst kaufen, anstatt sie über einen Arbeitgeber zu beziehen, sind HMOs (und EPOs) üblicher geworden, als PPOs als Versicherer arbeiten, um Kosten einzudämmen. Welche Art von Managed Plan Sie wahrscheinlich haben, hängt zu einem großen Teil davon ab, wie Sie Ihre Krankenversicherung abschließen. Schauen wir uns an, was Sie über HMOs wissen müssen:
Wie funktioniert es?
1. Sie müssen einen Hausarzt haben.Ihr Hausarzt, in der Regel ein Hausarzt, Internist oder Kinderarzt, wird Ihr Hauptarzt sein und die gesamte Behandlung koordinieren. Ihre Beziehung zu Ihrem Hausarzt ist in einem HMO sehr wichtig. Stellen Sie sicher, dass Sie sich bei ihm oder ihr wohl fühlen, oder wechseln Sie. Sie haben das Recht, Ihren eigenen Hausarzt zu wählen, solange er sich im Netzwerk der HMO befindet. Wenn Sie selbst keine auswählen, weist Ihnen Ihr Versicherer eine zu.
2. Ihr Hausarzt wird Sie wahrscheinlich für eine spezielle Behandlung überweisen müssen.
Ihr Hausarzt ist derjenige, der entscheidet, ob Sie andere Arten von Pflege benötigen oder nicht, und eine Überweisung vornehmen muss, damit Sie diese erhalten. Beispiele sind ein Facharztbesuch, eine Physiotherapie oder der Erwerb medizinischer Geräte wie eines Rollstuhls. Das Erfordernis einer Überweisung stellt sicher, dass die Behandlungen, Tests und Spezialbehandlungen, die Sie erhalten, medizinisch notwendig sind. Ohne eine Empfehlung haben Sie keine Erlaubnis für diese Dienste und die HMO zahlt nicht für sie.
Der Vorteil dieses Systems ist, dass Patienten weniger unnötige Leistungen erhalten. Der Nachteil ist jedoch, dass die Patienten bei jedem Besuch mehrere Leistungserbringer aufsuchen müssen (sowohl einen Hausarzt als auch einen Spezialisten) und Copays oder andere Kostenbeteiligungen zahlen müssen.
Die Anforderung, dass Sie eine Überweisung von Ihrem PCP erhalten, um einen Spezialisten aufzusuchen, ist ein langjähriges Merkmal von HMOs. Aber es ist keine feste Regel. Moderne HMOs haben diese Anforderung nicht immer, und Sie stellen möglicherweise fest, dass Sie in einem HMO eingeschrieben sind, mit dem Sie Spezialisten im Netzwerk ohne Überweisung sehen können. Lesen Sie wie immer das Kleingedruckte!
3. Sie müssen netzinterne Anbieter verwenden.
Jedes HMO verfügt über eine Liste von Leistungserbringern, die sich in seinem Leistungserbringernetzwerk befinden. Diese Anbieter decken ein breites Spektrum an Gesundheitsdiensten ab, darunter Ärzte, Spezialisten, Apotheken, Krankenhäuser, Labors, Röntgeneinrichtungen und Logopäden. Wenn Sie außerhalb des Netzwerks versorgt werden, zahlt die HMO keine Kosten dafür. Du wirst stecken bleiben die gesamte Rechnung selbst bezahlen.
Wenn Sie ein HMO haben, kann es ein sehr teurer Fehler sein, wenn Sie versehentlich die Netzwerkversorgung verlassen. Füllen Sie ein Rezept in einer Apotheke außerhalb des Netzwerks aus oder lassen Sie Ihre Blutuntersuchungen vom falschen Labor durchführen, und Sie könnten mit einer Rechnung über Hunderte oder sogar Tausende von Dollar rechnen.
Es liegt in Ihrer Verantwortung zu wissen, welche Anbieter mit Ihrem HMO im Netzwerk sind. Dies ist bei einem HMO wie Kaiser Permanente nicht sehr kompliziert, da sich die Netzwerkanbieter alle im selben Gebäude befinden und nur Kaiser-Patienten sehen. Wenn Sie jedoch ein HMO bei einem Versicherer wie United Healthcare, Aetna oder WellPoint haben, sind die netzwerkinternen Anbieter nicht immer am selben Ort und sehen häufig Patienten, die nicht HMO-Mitglieder sind.
Sie können nicht davon ausgehen, dass sich ein Labor in einem Netzwerk mit Ihrem HMO befindet, nur weil es den Flur von Ihrer Arztpraxis entfernt ist. Du musst nachsehen. Und manchmal werden Sie von Anbietern außerhalb des Netzwerks behandelt, ohne dass Sie etwas davon wissen - zum Beispiel von einem assistierenden Chirurgen oder einem Anästhesisten. Wenn Sie irgendeine Art von medizinischer Behandlung planen, stellen Sie im Voraus viele Fragen, um sicherzustellen, dass sich alle Personen, die an Ihrer Pflege beteiligt sind, im Netzwerk Ihres HMO befinden.
Es gibt drei Ausnahmen von der Anforderung, im Netzwerk zu bleiben:
- Wahre Notfälle.
- Die HMO verfügt nicht über einen netzwerkinternen Anbieter für den von Ihnen benötigten Spezialdienst. Das ist selten. Wenn es Ihnen dennoch passiert, vereinbaren Sie mit dem HMO eine Spezialbehandlung außerhalb des Netzwerks, um Ihr HMO auf dem Laufenden zu halten.
- Sie befinden sich mitten in einem komplexen Spezialbehandlungsprozess, wenn Sie Mitglied der HMO werden, und Ihr Spezialist ist nicht Teil der HMO. Die meisten HMOs entscheiden von Fall zu Fall, ob Sie die Behandlung mit Ihrem derzeitigen Arzt abschließen dürfen oder nicht.
Kostenbeteiligungen wie Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen wurden bei einer HMO in der Vergangenheit auf ein Minimum beschränkt. Einige von Arbeitgebern gesponserte HMOs verlangen keinen Selbstbehalt (oder einen minimalen Selbstbehalt) und verlangen für einige Dienstleistungen nur eine geringe Zuzahlung. Aufgrund ihrer geringen Kostenteilung und niedrigen Prämien gelten HMOs als eine der wirtschaftlichsten Krankenversicherungsoptionen.
Auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt, auf dem im Jahr 2017 etwa 7 Prozent der US-Bevölkerung ihren Versicherungsschutz erhalten haben, haben HMOs jedoch tendenziell einen viel höheren Selbstbehalt und Spesen. In einigen Staaten sind die einzigen auf dem einzelnen Markt verfügbaren Pläne HMOs mit Selbstbehalten, die bis zu mehreren tausend Dollar erreichen. In den meisten Staaten besteht im Hinblick auf die Netzwerktypen (HMO, PPO, EPO oder POS) im Vergleich zum vom Arbeitgeber gesponserten Markt, auf dem die Wahl des Netzwerktyps nach wie vor robuster ist, im Einzelmarkt tendenziell eine geringere Auswahl.
HMO gegen andere Krankenversicherungstypen
Alle Arten von Managed-Care-Krankenversicherungen (zu denen praktisch alle privaten Versicherungen in den USA gehören) haben einige Gemeinsamkeiten. Beispielsweise zahlt kein Managed-Care-Gesundheitsplan für medizinisch nicht notwendige Pflege, und alle Managed-Care-Pläne verfügen über Mechanismen, mit denen sie herausfinden können, welche Pflege medizinisch notwendig ist und welche nicht.Managed-Care-Pläne wie PPOs, EPOs und POS-Pläne unterscheiden sich in verschiedener Hinsicht von HMOs. Einige zahlen für die Pflege außerhalb des Netzwerks, andere nicht (sie müssen alle, wenn es wirklich ein Notfall ist). Einige haben niedrige Kostenbeteiligungsanforderungen, während andere einen hohen Selbstbehalt haben und eine erhebliche Mitversicherung erfordern. Einige benötigen einen Hausarzt, andere nicht.
Sie können mehr über die Unterschiede zwischen den Typen von Gesundheitsplänen in HMO, PPO, EPO und POS erfahren - Was ist der Unterschied und welches ist das Beste??
