Warum Ihre Krankenversicherung nicht für Ihre Gesundheitsversorgung bezahlt

Wenn Ihr Arzt einen Test, ein Medikament oder ein Verfahren empfiehlt und Ihre Krankenversicherung nicht dafür aufkommt, kann dies beängstigend sein. Wenn es einen alternativen Test, eine andere Medikation oder ein anderes Verfahren gibt, das funktionieren wird und Ihr Gesundheitsplan dies abdeckt, ist diese Situation nur ein ärgerliches Ärgernis. Aber wenn der Test, die Medikation oder das Verfahren das ist nur Was funktionieren wird, kann die Situation lebensbedrohlich sein.
Wenn Ihnen diese Behauptung oder Verweigerung der Vorautorisierung widerfährt, ist es üblich, wütend zu sein und gegen die Verweigerung vorzugehen. Bevor Sie jedoch Ihre Energie für diesen Kampf aufwenden, stellen Sie zunächst sicher, dass Sie genau wissen, was passiert ist und warum sich Ihr Gesundheitsplan nicht auszahlt.
Während Sie den Grund für die Ablehnung oder Ablehnung Ihres Antrags auf Vorautorisierung untersuchen, erhalten Sie wertvolle Einblicke in die Behandlungsstandards für Ihr spezielles medizinisches Problem sowie in die Einstellung Ihrer Krankenkasse ein kompetenterer Krieger, wenn ein Kampf mit Ihrer Krankenkasse notwendig wird.

Gründe, warum Ihre Krankenversicherung nicht für die Pflege bezahlt, die Ihr Arzt für Sie sagt

1. Was Sie brauchen, ist kein gedeckter Vorteil Ihres Gesundheitsplans.
Wenn Ihr Gesundheitsplan Ihre Behauptung ablehnt oder Ihre Vorautorisierungsanfrage aus diesem Grund ablehnt, bedeutet dies im Grunde, dass Ihre Police diesen Test, diese Behandlung oder dieses Medikament nicht abdeckt, unabhängig von den Umständen.
Ihr Versicherer sollte genau wissen, welche Vorteile Ihre Police bietet und welche nicht, aber Manchmal ist Ihr Versicherer falsch. Überprüfen Sie Ihre Richtlinien sorgfältig. Wenn Ihre Krankenversicherung durch Ihren Job zustande kommt, erkundigen Sie sich bei Ihrer Personalabteilung, ob der von Ihrer Krankenversicherung angegebene Versicherungsschutz tatsächlich nicht gedeckt ist.
In den Vereinigten Staaten müssen kleine Gruppen- und individuelle Krankenversicherungen jetzt die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, aber große Gruppen, die auf Arbeitgebern und Großvätern basieren, müssen diese nicht mehr abdecken. [In den meisten Staaten bedeutet "kleine Gruppe" einen Arbeitgeber mit bis zu 50 Beschäftigten. Aber in Kalifornien, Colorado, New York und Vermont werden Gruppen mit bis zu 100 Mitarbeitern als kleine Gruppen betrachtet, was bedeutet, dass ihre Gesundheitspläne die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, es sei denn, sie sind großväterlich.]
Wenn Sie das Gefühl haben, dass Ihnen die Vorteile der Deckung verweigert werden, die Sie laut Ihrer Police tatsächlich haben, befolgen Sie das in Ihrer Krankenversicherungsbroschüre beschriebene Beschwerdeverfahren. Wenden Sie sich auch an Ihr Sozialamt, wenn Ihre Versicherung arbeitsplatzbezogen ist, oder an den Versicherungsbeauftragten Ihres Staates, wenn Ihre Versicherung nicht arbeitsplatzbezogen ist.
2. Sie wurden von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks betreut, wenn sich Ihre Krankenversicherung auf Anbieter innerhalb des Netzwerks beschränkt. 
Wenn Sie mit wenigen Ausnahmen eine HMO oder ein EPA haben, ist Ihre Deckung auf netzinterne Anbieter beschränkt, mit denen Ihr Krankenversicherungsplan einen Vertrag abgeschlossen hat. Ihre Krankenversicherung zahlt nicht, wenn Sie einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden.
Wenn Sie eine Vorautorisierung beantragen und Ihre Vorautorisierungsanforderung aufgrund des von Ihnen ausgewählten Anbieters abgelehnt wurde, können Sie die Anforderung einfach über einen Anbieter im Netzwerk und nicht über einen Anbieter außerhalb des Netzwerks erneut senden.
Wenn Sie jedoch bereits betreut wurden und Ihr Krankenversicherungsplan Ihren Anspruch nicht bezahlt, weil Sie nicht mehr im Netz sind, werden Sie einen schwierigeren Kampf haben. Sie sind möglicherweise erfolgreich, wenn Sie nachweisen können, dass kein netzwerkinterner Anbieter in der Lage war, diesen bestimmten Dienst bereitzustellen, sodass Sie das Netzwerk verlassen mussten. Sie könnten auch erfolgreich sein, wenn Sie nachweisen können, dass es sich um einen Notfall handelt, und Sie sich an den nächstgelegenen Anbieter gewandt haben, der die von Ihnen benötigte Pflege leisten kann.
3. Ihr Gesundheitsplan hält den Test, die Behandlung oder das Medikament nicht für medizinisch notwendig.
Wenn Ihr Antrag oder Ihre Vorautorisierungsanfrage eine Ablehnung der medizinischen Notwendigkeit erhalten hat, hört es sich so an, als würde Ihre Krankenversicherung nicht zahlen, weil Sie der Meinung sind, dass Sie die von Ihrem Arzt empfohlene Pflege nicht wirklich benötigen. Dies könnte das sein, was Ihr Gesundheitsplan tatsächlich sagt, aber es könnte nicht sein.
Es gibt einige Gründe für eine Ablehnung der medizinischen Notwendigkeit, die es nicht tun Ja wirklich Meinst du, dein Gesundheitsplan hält die Pflege für unnötig? Um herauszufinden, was genau Ihre medizinische Notwendigkeit bedeutet, müssen Sie graben. Die gute Nachricht ist, dass Ihnen das Graben möglicherweise den Weg zeigt, wie Sie Ihre Vorautorisierungsanfrage genehmigen oder Ihre Forderung bezahlen können, wenn Sie nur ein wenig an Ihrem Ansatz arbeiten.
Wenn Sie einen Anspruch oder eine Vorautorisierung aufgrund medizinischer Notwendigkeiten erhalten haben, ist dies ein Szenario, in dem Sie die Hilfe Ihres Arztes in Anspruch nehmen können und sollten. Ihr Arzt hat die Leistung aus einem bestimmten Grund empfohlen und kann Ihrem Versicherer diesen Grund mitteilen. In einigen Fällen kann der Versicherer dann das Verfahren genehmigen oder mit Ihrem Arzt zusammenarbeiten, um einen anderen Ansatz zu genehmigen, den sowohl der Versicherer als auch der Arzt für medizinisch notwendig halten.
Für nicht-großväterliche Krankenversicherungen garantiert das Gesetz über erschwingliche Pflege den Verbrauchern das Recht auf ein internes und externes Beschwerdeverfahren. Wenn Ihre Forderung oder Vorautorisierung abgelehnt wird, geben Sie nicht auf! Sie und Ihr Arzt können zusammenarbeiten, um das Einspruchsverfahren zu steuern, und Sie stellen möglicherweise fest, dass Ihr Verfahren genehmigt wurde oder dass eine alternative Vereinbarung getroffen wurde, die es Ihnen ermöglicht, weiterhin eine für Ihre Situation angemessene Versorgung zu erhalten.
4. Ihr Gesundheitsplan erkennt Sie nicht als begünstigtes Mitglied und andere Verwechslungen an.
Diese Art von Szenario ist häufiger anzutreffen, als sich die meisten Menschen vorstellen. In den heutigen komplexen Gesundheitssystemen müssen Informationen über Ihren Versicherungsschutz korrekt von Ihrem Arbeitgeber, Versicherungsmakler oder der Krankenkasse zu Ihrem Krankenversicherungsplan fließen. Wenn es irgendwo auf dem Weg zu einer Panne oder Verzögerung kommt, kann es so aussehen, als hätten Sie keine Krankenversicherung, obwohl Sie dies tatsächlich tun.
In diesem Sinne ist es für Krankenversicherer üblich, die Entscheidung darüber, ob Ihr Test, Ihre Behandlung oder Ihr Medikament abgedeckt wird, an ein medizinisches Managementunternehmen auszulagern. In diesem Fall müssen die Informationen zu Ihrer Deckung korrekt aus Ihrem Krankenversicherungsplan an den Auftragnehmer für die medizinische Verwaltung weitergeleitet werden. Ebenso müssen Informationen über Ihre medizinische Situation korrekt von Ihrer Arztpraxis an den Gesundheitsplan oder dessen Auftragnehmer für die medizinische Verwaltung weitergeleitet werden. Jede Störung im Fluss dieser Informationen kann zur Ablehnung eines Anspruchs oder zur Ablehnung Ihres Antrags auf Vorautorisierung führen.
Die gute Nachricht ist, dass diese Anspruchsverweigerungen oder Vorautorisierungsverweigerungen relativ leicht rückgängig gemacht werden können, sobald Sie genau verstanden haben, worin das Problem besteht. Weitere Informationen finden Sie unter „Wie alberne Verwechslungen zu einer Ablehnung von Krankenversicherungsansprüchen führen“.
5. Ihr Krankenhausaufenthalt wurde fälschlicherweise als stationär gegen Beobachtung eingestuft.
Wenn Medicare oder Ihr Krankenversicherungsplan die Zahlung eines Krankenhausaufenthalts verweigert, kann der Grund eher in einer Meinungsverschiedenheit über den korrekten Status Ihres Krankenhausaufenthalts liegen, als in einer Meinungsverschiedenheit darüber, ob Sie die Pflege tatsächlich benötigten oder nicht. Wenn Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden, werden sie entweder zugewiesen Beobachtungsstatus oder stationärer Status nach einem komplexen Regelwerk.
Es ist üblich, dass das Krankenhaus und Ihr aufnehmender Arzt glauben, Sie sollten stationär aufgenommen werden, während Medicare oder Ihr Gesundheitsplan der Ansicht sind, dass Sie im Beobachtungsstatus ins Krankenhaus eingeliefert werden sollten. Hier ist der Haken: Wenn Sie in den falschen Status eingeliefert werden, kann es sein, dass Ihr Krankenversicherungsplan oder Medicare die Zahlung des gesamten Eintritts verweigert, obwohl Ihr Versicherer zustimmt, dass Sie die vom Krankenhaus geleistete Pflege benötigen. Es ist wie ein technisches Foul.
 Weitere Informationen zu diesem Problem im Zusammenhang mit der Beobachtung im Vergleich zum stationären Status finden Sie unter „Hospitalisiert im Beobachtungsstatus? Du wirst mehr bezahlen. “
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