Anforderungen an die medizinische Notwendigkeit erfüllen

Die Erfüllung der medizinischen Anforderungen ist für den finanziellen Erfolg einer Arztpraxis von entscheidender Bedeutung. Der Begriff „medizinische Notwendigkeit“ hat in der Zeit der Gesundheitsreform große Beachtung gefunden. Zwar gibt es keine Agentur oder leitende Körperschaft in Bezug auf die Bedeutung und Anwendung dieses sehr wichtigen Wortes, aber die übliche und akzeptierte Bedeutung ist;
Sich insbesondere auf Dienstleistungen, Behandlungen, Gegenstände oder damit verbundene Tätigkeiten beziehen, die auf der Grundlage medizinischer Nachweise und medizinischer Versorgungsstandards zur Diagnose und / oder Behandlung einer Krankheit oder Verletzung erforderlich und angemessen sind, oder Behandlungen, Dienstleistungen oder Aktivitäten, die die Gesundheit eines Patienten verbessern oder deren Fehlen dem Patienten schaden.

Bestimmung der medizinischen Notwendigkeit

Jeder Zahler kann seine eigene Definition der medizinischen Notwendigkeit haben, die auf der obigen Standarddefinition basiert. Diese Zahler sind alle Unternehmen, bei denen es sich nicht um Patienten handelt, die einen Leistungserbringer für medizinische Leistungen für einen Patienten finanzieren oder erstatten, einschließlich: Versicherungsträger, Drittzahler oder medizinische Sponsoren wie Gewerkschaften oder Arbeitgeber. Es liegt in der Verantwortung des Patienten, die Einzelheiten der Definition seines Versicherungsträgers oder eines anderen Zahlers zu kennen, und es liegt in der Verantwortung jedes Anbieters, der eine Versicherung akzeptiert, die Einzelheiten seines Vertrags mit der einzelnen Versicherungsgesellschaft oder dem Zahler zu kennen.
Die medizinische Notwendigkeit basiert auf „evidenzbasierten klinischen Versorgungsstandards“. Dies bedeutet, dass Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Behandlung auf einer Reihe von Symptomen oder anderen diagnostischen Ergebnissen basiert. Evidenzbasierte Versorgungsstandards enthalten auch eine Reihe von Standards für jedes diagnostische Verfahren, jedes medizinische oder psychiatrische Verfahren, jede Therapie sowie die Dauer und Anzahl dieser Verfahren.

Medizinische Notwendigkeit dokumentieren

Ein Arzt muss in seinen Aufzeichnungen und Erläuterungen gründlich sein, um den medizinischen Gutachtern des Zahlers ausreichende Daten zur Verfügung zu stellen, anhand derer die Notwendigkeit einer Diagnose, einer Reihe von Tests oder einer Behandlung oder Therapie festgestellt werden kann. Das Team für medizinische Transkriptionen und Krankenakten muss ebenso sorgfältig mit allen Einzelheiten umgehen, um sicherzustellen, dass alle korrekten Informationen rechtzeitig übermittelt werden. Alle diese Personen arbeiten mit dem Zahler zusammen, um eine pünktliche und genaue Bezahlung der erbrachten Dienstleistungen sicherzustellen.
Es gibt Zeiten, in denen die medizinische Notwendigkeit offensichtlich ist, beispielsweise in Notfällen. Wenn ein Patient mit Schmerzen in der Brust, Atemnot und Bewusstlosigkeit mit dem Krankenwagen in die Notaufnahme kommt, überlegt sich niemand, ob die Rechnung vom Versicherungsträger bezahlt wird, da die angemessene und übliche Behandlungsweise in dieser Situation gegeben ist Sofortige und umfassende medizinische Versorgung, Linderung der Symptome und Ermittlung der Gründe für diese Symptome. Nicht alle Fälle von medizinischer Notwendigkeit sind so offensichtlich, und als solche können einige Ansprüche abgelehnt werden.

Vermeiden von Anspruchsverweigerungen aufgrund mangelnder medizinischer Notwendigkeit

Wenn ein Anspruch aus medizinischen Gründen abgelehnt wird, kann dies auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen sein.

1. Wurden alle Gesundheitsinformationen ordnungsgemäß und rechtzeitig an die Krankenakte des Patienten übermittelt??
2. Wurden die demografischen Daten des Patienten und andere relevante Daten in die Krankenakte aufgenommen und für den Patienten korrekt angegeben, wie z. B. Identifikationsnummern, Gruppennummern, Geburtsdatum??
3. Haben Sie die erforderlichen vorherigen Genehmigungen, Vorzertifizierungen und Überweisungen erhalten und genau in der Patientenakte dokumentiert?
4. Sind alle Diagnosecodes und Verfahrenscodes auf der Grundlage der klinischen Informationen, die während des Patientenbesuchs dokumentiert wurden, aktuell und korrekt in der Patientenakte vermerkt??
5. Ist dies ein Screening, ein Standardverfahren oder gibt es mildernde Umstände, die einer weiteren Erläuterung bedürfen??
6. Wurden weniger umfangreiche Behandlungsabläufe in Betracht gezogen oder erfolglos versucht??

Einfache Fehler können die Ursache für eine Ablehnung oder einen Zahlungsverzug sein. Es ist wichtig, die Krankenakte korrekt zu dokumentieren, um eine Beeinträchtigung der Qualität der Patientenversorgung und der Integrität der Einnahmen für die Arztpraxis zu vermeiden.