Bedeutung der häufig verwendeten Erstattungsbestimmungen für Apotheken

Die folgenden Ausdrücke für Leistungsmanagement in der Apotheke, Medicare und Medicaid-Rückerstattung sind in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt und decken nur einige wenige Ausdrücke ab. Bitte beachten Sie, dass die Liste auch in etwa so weit von einem umfassenden Glossar der Versicherungsbegriffe entfernt ist, wie es möglich ist.

Durchschnittlicher Herstellerpreis (AMP)

AMP ist die Grundlage für Zahlungen von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln an Apotheken unter Medicaid. Die Centers for Medicare & Medicaid Services definieren dies als das, was Großhändler für Arzneimittelhersteller bezahlen, und es ist nicht gerade ein echter Durchschnitt der Zahlungen für Arzneimittel. Die Agentur wendet Gewichtungsfaktoren auf die Rohdollarwerte an, die für jedes Bundesgeschäftsquartal auf der Grundlage der Kategorie und des Verabreichungswegs gemeldet werden, und fügt dann die gewichteten Werte in eine Formel ein, um die Bundesobergrenze zu berechnen (siehe unten). FUL ist die tatsächliche Anzahl für Medicaid-Zahlungen.

Durchschnittlicher Verkaufspreis (ASP)

Das CMS verwendet ASP als Hauptzahl zur Berechnung der Erstattungen für Arzneimittel, die gemäß Medicare Teil B in Rechnung gestellt werden. Jeder von der US-amerikanischen Arzneimittelbehörde Food and Drug Administration lizenzierte Arzneimittelhersteller muss CMS vierteljährlich den Durchschnittspreis für jedes Produkt mitteilen, das er an Großhändler, Krankenhäuser und Apotheken verkauft . Der ASP unterscheidet sich vom AMP vor allem dadurch, dass er etwas höher ist. Dieser Unterschied ergibt sich aus dem Umstand, dass die ASPs nicht an den Produkttyp oder den Käufer angepasst sind.

Durchschnittlicher Großhandelspreis (AWP)

PBMs und Krankenkassen verlassen sich überwiegend auf AWP, um die Erstattungssätze für Arzneimittel zu berechnen. Es ist praktisch identisch mit AMP, da die Pharmahersteller dieselben Kriterien für die Meldung der Werte verwenden. Der Durchschnitt, den Großhändler für Produkte bezahlen, unterscheidet sich jedoch häufig vom AMP, wie im Folgenden erläutert. Thompson Reuters erstellt und veröffentlicht jährlich AWPs im Rotes Buch.

Ausgabegebühren

Die Ausgabegebühren werden zu den Erstattungssätzen für Produkte hinzugerechnet, um die Geschäftskosten einer Apotheke sowie die Kosten für die Patientenversorgung und -beratung zu decken. Die National Association of Chain Drugstores listet diese Kosten auf, einschließlich Gehälter, Hypotheken- oder Mietzahlungen, Verpackung von Arzneimitteln, Bereitstellung gedruckter Informationen für Patienten und persönliches Gespräch mit Patienten. Die je nach Produkttyp unterschiedlichen Ausgabegebühren, die entweder mit privaten Versicherern ausgehandelt oder von staatlichen Gesundheitsprogrammen festgesetzt werden, dürften auch einen geringen Gewinn für die Apotheke ermöglichen. Dies ist nicht immer der Fall und wird unter Medicaid zunehmend unwahr, da die Staaten nach Einsparungen in dem Programm suchen, das häufig den größten Haushaltsposten darstellt.

Bundesobergrenze (FUL)

CMS berechnet die FUL für die meisten Medikamente, die an einen Medicaid-Begünstigten abgegeben werden, indem der AMP des Produkts mit 175% multipliziert wird. Eine Bestimmung des Patientenschutz- und Erschwinglichkeitsgesetzes (Obamacare) begrenzt die FUL-Erstattungssätze für verschreibungspflichtige Markenarzneimittel und generische verschreibungspflichtige Arzneimittel, die von mehr als einem Hersteller erhältlich sind. Bezeichnenderweise müssen Staaten nicht in allen Fällen FUL-Erstattungen leisten. Für generische verschreibungspflichtige Arzneimittel kann eine Formel verwendet werden, die als maximal zulässige Kosten oder MAC bezeichnet wird.