Par gegen Non-Par-Anbieter

Erfahren Sie mehr über die Unterschiede zwischen teilnehmenden (par) und nicht teilnehmenden (non-par) Anbietern. Ein Gesundheitsdienstleister kann wählen, ob er Verträge mit Versicherungsunternehmen und anderen Kostenträgern abschließt oder nicht, aber es gibt Vor- und Nachteile für sein Geschäft und seine Patienten.

Teilnehmende (Par) Anbieter

Nennwert- oder teilnehmende Anbieter sind Ärzte oder andere Gesundheitsdienstleister, die eine Vereinbarung mit einem bestimmten Versicherungsnehmer getroffen haben. Diese Vereinbarungen regeln die Teilnahmebedingungen sowohl für den Zahler als auch für den Anbieter.
Es gibt einige Implikationen für teilnehmende Anbieter, die eine Vereinbarung oder einen Vertrag mit Versicherungszahlern abschließen. Vor allem müssen die Anbieter bestimmte Regeln und Vorschriften einhalten, die vom Zahler festgelegt wurden:

Patientenbetreuung

Der Abschnitt über die Patientenbetreuung in der Vereinbarung zwischen einem Anbieter und einem Zahler enthält Informationen zur medizinischen Notwendigkeit und zum Nutzungsmanagement. Jeder Zahler kann auf der Grundlage der Standarddefinition eine eigene Definition der medizinischen Notwendigkeit haben: 
"Insbesondere unter Bezugnahme auf Dienstleistungen, Behandlungen, Gegenstände oder damit verbundene Tätigkeiten, die auf der Grundlage medizinischer Beweise und Standards der medizinischen Versorgung zur Diagnose und / oder Behandlung einer Krankheit oder Verletzung erforderlich und angemessen sind, oder Behandlungen, Dienstleistungen oder Tätigkeiten, die die Leistungsfähigkeit eines Patienten verbessern Gesundheit oder dass das Fehlen derselben den Patienten schädigen wird. "
Die Anforderungen an das Nutzungsmanagement geben die Richtlinien für die Erlangung der Vorzertifizierung, Vorautorisierung oder anderer Anforderungen an, die zur Gewährleistung der Patientenqualität und der Kostenkontrolle festgelegt wurden.

Patientenverantwortung

Alle Zahler verlangen, dass der Patient für einen Teil ihrer Arztrechnungen verantwortlich ist. Diese Patientenverantwortung wird durch einen Selbstbehalt, eine Zuzahlung und eine Mitversicherung dargestellt.
Die Vereinbarung zwischen dem Zahler und dem teilnehmenden Anbieter zeigt auch, dass der Anbieter verpflichtet ist, jeden Versuch zu unternehmen, die Verantwortung des Patienten einzusammeln.

Abrechnungsanforderungen

Die Abrechnungsanforderungen können je nach Anbieter und den in der Vereinbarung mit dem teilnehmenden Anbieter angegebenen Bedingungen variieren. Diese Anforderungen spezifizieren die Details in Bezug auf Kodierungsinformationen, die Bearbeitung von Ansprüchen, Angaben zum Antragsformular, die rechtzeitige Einreichung, die medizinischen Aufzeichnungen und Unterlagen, die Richtlinien für Einsprüche und die Rückerstattung.
Die Entscheidung, ob Sie ein teilnehmender Anbieter sind oder nicht, hängt vom Zahler ab und davon, welchen Nutzen er für die Erreichung der Ziele der Organisation hat.
Treten Sie CIGNA bei, um ein teilnehmender Anbieter zu werden

Nicht teilnehmende (nicht par) Anbieter

Nicht gleichwertige oder nicht teilnehmende Anbieter sind Ärzte oder andere Gesundheitsdienstleister, die im Gegensatz zu teilnehmenden Anbietern keine Vereinbarung mit einem bestimmten Versicherungsnehmer getroffen haben. Sie können auch als Anbieter außerhalb des Netzwerks bezeichnet werden.
Der Hauptunterschied zwischen teilnehmenden und nicht teilnehmenden Anbietern ist die Unsicherheit. Anbieter, die sich für eine Nichtteilnahme entscheiden, können nicht garantieren, dass sie Zahlungen vom Versicherungszahler erhalten.

Lassen Sie den Patienten ein Formular zur Leistungszuweisung unterzeichnen

Ein Leistungszusageformular ist ein Formular, mit dem die Krankenkasse des Patienten ermächtigt wird, Zahlungen für die erhaltene Behandlung direkt an den Arzt, die Arztpraxis oder das Krankenhaus zu leisten. 
Während eine Leistungszuteilung keine Garantie dafür ist, dass ein Zahler einen nicht gleichberechtigten Anbieter für Dienstleistungen erstattet, kann der Anbieter berechtigt sein, die Zahlung für die gesamten Gebühren zu erhalten.
Nicht teilnehmende Anbieter sind nicht verpflichtet, einen Teil der Gesamtkosten anzupassen oder abzuziehen, da sie nicht vertraglich gebunden sind.
Es kann einige Ausnahmen geben, die speziell für Nicht-Anbieter gelten, die eine Zuweisung für Medicare-Patienten akzeptieren. Medicare setzt voraus, dass nicht gleichberechtigte Anbieter, die eine Abtretung annehmen, den nicht gleichberechtigten zulässigen Betrag in voller Höhe als Zahlung akzeptieren.
Ein weiterer Nachteil des Non-Par-Anbieters besteht darin, dass Patienten von ihrer Versicherungsgesellschaft dazu angehalten werden, nur teilnehmende Anbieter zu nutzen. Dies kann sich auf einen Anbieter beschränken, da möglicherweise die Anzahl der Patienten an die teilnehmenden Anbieter verloren geht.
Was Sie wissen müssen, bevor Sie das Netzwerk verlassen