Die Grundlagen der medizinischen Abrechnung

Die medizinischen Rechnungssteller sind dafür verantwortlich, dass Versicherungsunternehmen, einschließlich Arztpraxen, Krankenhäusern, Pflegeheimen oder anderen Gesundheitseinrichtungen, rechtzeitig technische oder professionelle medizinische Ansprüche geltend gemacht werden. In einem Krankenhaus führen medizinische Rechnungssteller andere Funktionen aus als medizinische Rechnungssteller, die in anderen Umgebungen arbeiten.
Wenn Sie an einer medizinischen Rechnungsstellung interessiert sind, finden Sie hier die Grundlagen zum medizinischen Rechnungsstellungsprozess, zu den Hauptzahlern und zur Vorgehensweise.
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Grundlagen der Krankenversicherung

Durch das Verständnis der Grundlagen von Krankenversicherungsplänen können die Mitarbeiter der Arztpraxis effektiv mit den Patienten über ihre Krankenversicherungsleistungen kommunizieren und die Einzelheiten des Patientenkontos mit Vertretern der Versicherungsunternehmen besprechen.
Ein grundlegendes Verständnis für jede Art von Versicherung minimiert die Komplikationen beim Einreichen von Ansprüchen und beim Inkasso von Zahlungen. 
Es gibt zwei Haupttypen von Krankenversicherungen:

1. Haftpflichtversicherung: Gebühren für die Erbringung von Dienstleistungen
2. Managed-Care-Pläne
   1. Health Maintenance Organizations (HMOs)
   2. Bevorzugte Anbieterorganisationen (Preferred Provider Organizations, PPOs)
   3. Exklusive Anbieterorganisationen (EPA)
   4. POS-Pläne

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Gesundheitsprogramme der Regierung

Medicare: Medicare ist das Bundesprogramm, das über 40 Millionen Amerikaner mit Gesundheitsleistungen versorgt, darunter:

• ältere Menschen über 65 Jahre
• dauerhaft behinderte Erwachsene unter 65 Jahren
• Personen, die an einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) leiden, bei der eine Dialyse oder eine Nierentransplantation erforderlich ist

Medicaid: Es ist wichtig zu beachten, dass Medicaid kein Versicherer ist. Medicaid ist ein Programm, das für den Empfänger medizinische Zahlungen leistet.
Wenn eine Haftung gegenüber Dritten besteht, ist Medicaid immer der Zahlungspflichtige der letzten Instanz. Dies bedeutet einfach, dass Medicaid immer dann als Letztes zahlt, wenn eine andere Versicherung vorliegt.
TRICARE: TRICARE, ein Teil des Militärgesundheitssystems des Verteidigungsministeriums (DoD), ist ein Gesundheitsprogramm für aktive, pensionierte und Wach- / Reservedienstmitglieder und deren Familien.
CHAMPVA: Obwohl CHAMPVA TRICARE ähnlich ist, wird CHAMPVA vom Department of Veterans Affairs verwaltet. Wenn ein Mitglied TRICARE-berechtigt ist, kann es von CHAMPVA nicht zugelassen werden. Sowohl TRICARE als auch CHAMPVA sind anderen Krankenversicherungen mit Ausnahme von Zusatzversicherungen und Medicaid stets untergeordnet.
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Der medizinische Abrechnungsprozess

Patienten Check-In: Während des Eincheckens des Patienten werden demografische Informationen des Patienten eingegeben, darunter der Versicherungszahler, die Versicherungsnummer und andere Informationen, die zur Bearbeitung eines sauberen Anspruchs erforderlich sind.
Versicherungsberechtigung und -nachweis: Da sich die Versicherungsinformationen auch für reguläre Patienten jederzeit ändern können, ist es wichtig, dass der Anbieter die Berechtigung des Mitglieds bei jeder Leistungserbringung überprüft. Dieser Schritt des Prozesses ist auch erforderlich, um Informationen zu Leistungen und Berechtigungen zu erhalten.
Gebühreneingang: Gebührenerfassung ist die Erfassung von Gebühren für vom Patienten empfangene Leistungen und umfasst die entsprechende Verknüpfung von medizinischen Codes mit Leistungen und Verfahren, die während des Patientenbesuchs erbracht wurden.
Kodierung von Diagnosen, Prozeduren und Modifikatoren: Durch die genaue Codierung der Ansprüche wird der Versicherungsnehmer über die Krankheit oder Verletzung des Patienten und die Behandlungsmethode informiert.
Einreichung von Ansprüchen: Nach Abschluss des Anspruchs wird der Dritte dem Versicherungszahler zur Zahlung vorgelegt. Um medizinische Ansprüche effizient einreichen zu können, müssen die medizinischen Rechnungssteller viele Informationen für jede Versicherungsgesellschaft kennen oder darauf zugreifen können.
Zahlungsbuchung: Die Zahlungsbuchung umfasst die Buchungs- und Einzahlungsfunktionen sowie die Abstimmung der Buchungsvorgänge mit den Einzahlungen.
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Professionelle Abrechnung und institutionelle Abrechnung

In der medizinischen Abrechnung gibt es zwei verschiedene Arten der Abrechnung - die professionelle Abrechnung und die institutionelle Abrechnung.
Professionelle Abrechnung: Professional Billing ist verantwortlich für die Abrechnung von Ansprüchen, die für die von Ärzten, Lieferanten und anderen nicht-institutionellen Anbietern für ambulante und stationäre Leistungen geleistete Arbeit entstehen. Professionelle Gebühren werden auf einem CMS-1500-Formular in Rechnung gestellt. Das CMS-1500 ist das von Ärzten und Lieferanten für die Abrechnung von Schadensfällen verwendete Standardformular mit roter Tinte auf weißem Papier.
Institutionelle Abrechnung: Die institutionelle Abrechnung ist für die Abrechnung von Ansprüchen verantwortlich, die für Arbeiten von Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen und anderen Einrichtungen für ambulante und stationäre Leistungen einschließlich der Verwendung von Geräten und Verbrauchsmaterialien, Labordienstleistungen, radiologischen Leistungen und sonstigen Gebühren entstehen. Institutionelle Gebühren werden auf einer UB-04 in Rechnung gestellt. Das UB-04 ist das Standardformular für Forderungen aus roter Tinte auf weißem Papier, das von institutionellen Anbietern für die Fakturierung von Forderungen verwendet wird.
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Elektronische Rechnungsstellung und Rechnungsstellung für Papierforderungen

Die Abrechnung auf Papier ist nicht die erste Wahl für die Abrechnung von medizinischen Ansprüchen, ist aber manchmal eine notwendige Aufgabe. Natürlich ist der elektronische Antragsprozess viel einfacher und schneller als der manuelle Prozess der Papierabrechnung.
Die meisten größeren Versicherungsnehmer bieten eine elektronische Antragstellung an. Sie haben die Wahl zwischen einer direkten Abrechnung oder der Einrichtung eines Kontos bei einer Clearingstelle.
Eine Clearingstelle ist ein Unternehmen, das alle Ihre Forderungen annimmt und sie elektronisch an die Versicherungszahler zur Bearbeitung weiterleitet. Sie haben auch Änderungen vorgenommen, um Ihren Anspruch auf Fehler zu überprüfen und Verzögerungen bei der Abrechnung zu vermeiden.
Der Hauptvorteil der elektronischen Rechnungsstellung, unabhängig davon, ob Sie die Clearingstelle oder die direkte Rechnung verwenden, besteht darin, dass Sie die Bearbeitung Ihrer Forderungen beschleunigen. Die Bearbeitung der Papierrechnung kann bis zu 45 Tage dauern.
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Terminologie der Arztpraxis

Sie sollten sich mit diesen Begriffen aus den Bereichen Krankenversicherung, medizinische Abrechnung, medizinische Kodierung, Zahlungstechnologie und Gesundheitsinformationstechnologie vertraut machen.
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Bearbeitung von medizinischen Ansprüchen

Sie müssen sich mit elektronischen Formularversionen auskennen, die von Medicare, Medicaid und den meisten Versicherungsunternehmen akzeptiert werden. Es bestehen jedoch noch Forderungen in Papierform, und Sie müssen mit deren Bearbeitung vertraut sein.
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Medizinische Abrechnung an Medicare, Medicaid und Tricare

Diese staatlichen Zahler sind ein wichtiger Bestandteil der medizinischen Abrechnung. Sie müssen sich gründlich mit ihren Prozessen vertraut machen. Erkunden Sie jeden einzelnen sowie einige der wichtigsten privaten Versicherungsunternehmen.