Wie effektiv ist PrEP bei der Prävention von HIV?

Am 25. Februar 2016 wurde weithin berichtet, dass ein Mann, der das HIV-Präventionsmittel Truvada einnimmt, sich mit dem Virus infiziert hat, obwohl er die einmal tägliche Medikamenteneinnahme vollständig befolgt. Die Nachricht warf unter anderem ernsthafte Bedenken auf, wie effektiv die als HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) bekannte Strategie tatsächlich dafür sorgt, dass HIV-negative Personen nicht infiziert bleiben.
In ihrem Bericht bestätigten Ermittler der Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) in Kanada, dass ein 43-jähriger schwuler Mann während der Behandlung mit PrEP positiv auf HIV getestet wurde und dass sowohl die Apothekenakten als auch die therapeutischen Arzneimitteltests des Patienten überprüft wurden ( zur Messung der Medikamentenkonzentration im Blut) beweisen die hohe Compliance des Einzelnen.
Weitere Gentests ergaben schließlich, dass der Mann einen "seltenen" mutierten HIV-Stamm erworben hatte, der gegen die beiden einzelnen Arzneimittelwirkstoffe, aus denen Truvada besteht, resistent war.
Es bleibt also die Frage: Ist dieser Fall so "selten", wie es einige Medien berichtet haben? Oder deckt der Vorfall tatsächlich einen möglichen Riss in der Rüstung dieser vielgepriesenen HIV-Präventionsstrategie auf?

Wirkliche Wirksamkeit von PrEP

Die meisten heutigen HIV-Organisationen werden Ihnen raten, dass PrEP bei richtiger Einnahme in Form einer täglichen Truvada-Tablette das HIV-Risiko einer Person um 90 Prozent oder mehr senken kann. Sie werden auch die Benutzer, insbesondere diejenigen mit hohem Risiko, darauf hinweisen, dass das Medikament nicht isoliert, sondern als Teil eines umfassenden HIV-Präventionsprogramms (einschließlich Kondomen, Begrenzung der Anzahl der Sexualpartner usw.) verwendet werden darf.
Aber die Botschaft, die in die Öffentlichkeit gelangt, ist oft auf ganz andere Art und Weise zu filtern, da Social Media und Nachrichtensender die tatsächlichen Beweise häufig überbewerten oder verzerren. Heutzutage ist es nicht ungewöhnlich zu hören, dass PrEP bei der HIV-Prävention zu 99 Prozent wirksam ist, oder dass die Forschung sensibilisiert ist, um zu erklären, dass PrEP bei schwulen Hochrisikomännern zu 100 Prozent wirksam ist und keine Kondome verwendet.
Zwar haben einige Studien unter schwulen Hochrisikomännern keine Infektionen bei Patienten gemeldet, die sich vollständig an die Therapie gehalten haben, diese Ergebnisse lassen sich jedoch nicht unbedingt auf Situationen in der Praxis übertragen, in denen zahlreiche Störfaktoren die Wirksamkeit von PrEP erheblich verringern können eine individuelle Ebene.
Es sind viele dieser Störfaktoren, die den kanadischen Vorfall in ein aufschlussreicheres Licht rücken.

Faktoren, die die Wirksamkeit beeinflussen

In ihrer Forschung schlugen die MLMC-Forscher vor, dass der kanadische Mann von einem HIV-positiven Partner infiziert wurde, dessen eigene antiretrovirale Therapie fehlschlug. Nach genetischen Resistenztests zeigte sich, dass das Virus des Partners sowohl gegen Tenofovir als auch gegen Emtricitabin (die Arzneimittelkomponente von Truvada) resistent ist, wodurch der protektive Nutzen von PrEP effektiv aufgehoben wird.
Während einige Experten behaupteten, dass diese Art der Resistenz gegen mehrere Medikamente - mit einer Prävalenz von weniger als einem Prozent - selten ist, zeichnet andere Forschung ein etwas anderes Bild. Wir wissen zum Beispiel, dass die Tenofovir-Resistenz derzeit bei Patienten, die die Therapie nicht bestehen, zwischen 20 Prozent (in Europa) und 57 Prozent (in Afrika) liegt. Dies geht aus einem Bericht der TenoRes-Studiengruppe aus dem Jahr 2016 hervor.
Selbst wenn die Emtricitabin-Komponente in solchen Fällen lebensfähig bleibt, bleibt ihre Fähigkeit zur Verhinderung einer Infektion bestenfalls gering bis vernachlässigbar. Dies allein stellt die Frage, ob die Infektionsbedingungen im kanadischen Fall notwendigerweise "selten" waren, während gleichzeitig die Herausforderungen hervorgehoben werden, vor denen Gemeinden stehen, in denen die Tenofovir-Resistenzraten hoch sind.
In der Zwischenzeit können andere Störfaktoren möglicherweise die Wirksamkeit von PrEP untergraben. Chef unter ihnen:

• Das Versagen, die angemessenen Truvada-Spiegel im Blutkreislauf zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Während inkonsistente Dosierung am häufigsten die Ursache für diese Ausfälle ist, ist auch bekannt, dass Patienten, die mit PrEP beginnen, etwa 20 bis 30 Tage behandelt werden müssen, bevor das Medikament als wirksam angesehen werden kann. Sobald die therapeutischen Wirkstoffkonzentrationen erreicht sind, spielen gelegentlich versäumte Dosen - zumindest bei schwulen Männern - keine Rolle mehr.
• Eine Ungleichheit in der Wirksamkeit von PrEP bei schwulen Männern gegenüber heterosexuellen Frauen. Es gibt jetzt auch Hinweise darauf, dass PrEP bei Frauen möglicherweise nicht so wirksam ist und dass der Schutznutzen selbst bei vollständiger, ununterbrochener Einhaltung deutlich unter die 90-Prozent-Schwelle fällt, die bei schwulen Männern zu beobachten ist.

In ihrer Gesamtheit legen diese Tatsachen zwei Dinge nahe: dass die Wirksamkeit von PrEP in einigen Populationen weitaus geringer sein wird als in anderen, und dass der Bedarf an Kondomen und anderen präventiven Interventionen nach wie vor aktuell ist.

PrEP und Multiple Sex Partners

In Anbetracht dessen scheint die Wirksamkeit von PrEP nicht von Natur aus durch viele der traditionellen Risikofaktoren, die mit einer Infektion verbunden sind, beeinträchtigt zu sein. Es ist bekannt, dass inkonsistente Kondomverwendung und mehrere Sexualpartner beispielsweise das HIV-Potenzial erhöhen, sie mindern jedoch nicht unbedingt die Wirksamkeit von PrEP bei Risikopersonen.
Tatsächlich ist die Verwendung von PrEP bei homosexuellen Männern, die als die risikoreichste angesehen werden, immer noch mit einem geschätzten Schutznutzen von 86 Prozent gegenüber Kollegen verbunden, die PrEP nicht verwenden. Der Nutzen wird nur bei denen gesehen, die eine konstante Dosis verabreichen, regelmäßig Kondome verwenden und die ihre Anzahl an Sexualpartnern begrenzen (insbesondere solche mit unbekanntem Status oder Behandlungsstatus)..
Vor diesem Hintergrund kann PrEP immer noch nicht als "Wundermittel" betrachtet werden, das die Vorteile anderer Schutzformen wie Kondome in irgendeiner Weise zunichte macht. Im Februar 2017 wurde ein dritter Mann während der PrEP positiv getestet. In diesem Fall gehen die Forscher jedoch davon aus, dass die Übertragung zum großen Teil auf die "bemerkenswert hohe" Anzahl seiner Sexualpartner zurückzuführen ist.
Der 50-jährige Niederländer nahm an einer europäischen PrEP-Studie teil und berichtete über 90 Sexpartner und über 100 kondomlose Analsexakte während der 12-wöchigen Studie. Während seiner PrEP-Zeit wurde bei dem Mann zweimal eine rektale Gonorrhö und einmal eine rektale Chlamydie diagnostiziert.
Während die extreme Natur des Falls zu der Annahme geführt hatte, dass dies ein einmaliger Vorfall ist, sind sich andere nicht so sicher. Beim Testen des Virus des Mannes stellten sie fest, dass es keinerlei HIV-resistente Mutationen gab, und dieses Virus wird als sogenannter "Wildtyp" angesehen.
Dies bedeutet, dass die Medikamente in Anbetracht seiner nachgewiesenen Adhärenz immer noch Schutz bieten sollten, sofern die anderen Faktoren die Infektion nicht erleichterten. In diesem Fall können diese noch nicht identifizierten Faktoren andere gefährden. Bis die Forscher mehr wissen, sollten Safer-Sex-Praktiken nur befolgt werden, um einen zusätzlichen Schutz zu bieten.