Warum gibt es so wenige generische HIV-Medikamente?

Nur wenige können damit argumentieren, dass HIV-Medikamente teuer sind. Laut den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wird eine Person, die mit HIV lebt und frühzeitig mit der Behandlung beginnt, mit Lebenshaltungskosten von rund 250.000 US-Dollar konfrontiert, und das nur für ihre Pillen allein. Die Kosten können kaum überraschen, da eine Standard-Drei-in-Eins-Option wie Triumeq einen Großhandelspreis von über 2.600 USD pro Monat hat. Andere Kombinationen gehen weit darüber hinaus.
Trotzdem hört man nicht oft einen öffentlichen Aufschrei gegen den Preis dieser Medikamente. Und das liegt daran, dass viele ihre HIV-Medikamente zumindest teilweise durch Versicherungen oder verschiedene staatliche und private Subventionen bezahlt bekommen.
Im gleichen Atemzug fragen sich andere zu Recht, wie antiretrovirale Medikamente in den USA einen so hohen Preis haben können, wenn wir hören, dass die generischen Versionen nicht nur in Übersee erhältlich sind, sondern sogar 2000 Prozent weniger kosten, als wir hier bezahlen.
Die Gründe für das Fehlen generischer HIV-Medikamente in den USA sind einfach und verwirrend, da sie Wissenschaft, Politik und guten, altmodischen Profit betreffen. Durch die Trennung dieser miteinander verflochtenen Themen können wir die Herausforderungen, denen sich sowohl Verbraucher mit HIV als auch die gesamte Gesundheitsbranche gegenübersehen, besser verstehen.

Wenn Wissenschaften voranschreiten, behindern sie die Entwicklung von Generika

Wenn ein Patent eines Arzneimittels abläuft (normalerweise 20 Jahre nach dem ersten Einreichen des Patents), steht das Recht, dieses Arzneimittel zu kopieren, in der Regel jedem offen, der sich für die Erstellung einer generischen Version entscheidet. Das Ziel des Generikums ist es, im Preis mit dem Originalprodukt zu konkurrieren, wobei mehr Spieler zu mehr Wettbewerb und in den meisten Fällen zu geringeren Kosten anspornen.
Warum haben wir das bei HIV-Medikamenten nicht gesehen? Immerhin sind die Patente für eine lange Liste antiretroviraler Medikamente entweder abgelaufen oder laufen bald aus, einschließlich früherer "Superstar" -Medikamente wie Sustiva (Efavirenz) und Tenofovir (TDF)..
Wenn Sie jedoch das Register der Food and Drug Administration (FDA) überprüfen, wurden nur für sechs Arzneimittelwirkstoffe generische Formulierungen eingereicht und zugelassen. Von diesen wird in den USA selten ein Drittel zur Behandlung von HIV eingesetzt (Stavudin und Didanosin), während alle bis auf zwei (Abacavir und Lamivudin) in Ungnade fallen.
Und darin liegt eine der Herausforderungen, vor denen Generikahersteller im HIV-Bereich stehen: Durch die sich schnell ändernde Wissenschaft können bestimmte Wirkstoffe überholt werden.

Nachlassende Nachfrage mindert Generika-Konkurrenz

Nehmen Sie zum Beispiel Rescriptor (Delavirdin) und Aptivus (Tipranavir), zwei feine HIV-Medikamente, deren Patente 2013 bzw. 2015 abgelaufen sind. Während beide weiterhin zur Behandlung von HIV eingesetzt werden, wurde anderen Arzneimitteln der neueren Generation (insbesondere Integrasehemmern) der Vorzug gegeben. Diese Medikamente wurden inzwischen auf den alternativen Status herabgestuft.
Infolgedessen werden Rescriptor und Aptivus häufiger als "Fallback" verwendet, wenn andere Behandlungen fehlschlagen. Dies allein verringert den Anreiz für die Hersteller, in die Generikaproduktion einzusteigen, wenn die Mengenverkäufe weniger sicher sind.
Während ein Medikament wie TDF immer noch zu den weltweit am häufigsten verwendeten zählt, wurde 2016 eine verbesserte Version namens Tenofoviralafenamid (TAF) eingeführt, als das Patent von TDF auslief.
Eine Verschwörung vielleicht? Nicht wirklich, da die neuere Form weitaus weniger Nebenwirkungen und höhere Blutkonzentrationen im Steady-State bietet (was bedeutet, dass das Medikament länger in Ihrem System bleibt). Letztendlich ist TAF ein Medikament der Superlative, das TDF zu Recht verdrängt, insbesondere in neueren Kombinationstabletten.
Bedeutet das, dass wir bald keine generischen Formen von TDF mehr sehen werden? Die meisten glauben, dass wir es tun werden. Selbst bei nachlassender Nachfrage hat ein TDF-Generikum immer noch einen Platz im aktuellen HIV-Regime und wird möglicherweise von Versicherern und anderen Anbietern, die die Medikamentenkosten senken möchten, aggressiv angenommen. Und je mehr generische Wettbewerber es auf einem Markt gibt, desto niedriger werden die Preise.
Dies war sicherlich der Fall bei der generischen Version von Epzicom, einer Zwei-in-Eins-Option, die Abacavir und Lamivudin enthält. Da beide Arzneimittelkomponenten immer noch für die Ersttherapie empfohlen werden, sind vier Hersteller auf das Generikum umgestiegen und haben es geschafft, Einsparungen von bis zu 70 Prozent gegenüber der Markenversion zu erzielen.

HIV-Arzneimittelhersteller vor generischem Preisdruck geschützt

Die US-amerikanischen Hersteller von HIV-Medikamenten sind in der einzigartigen Position, wenig Wettbewerbsdruck von Generikaherstellern zu haben, die sich andernfalls auf die Fersen machen könnten.
Erstens hat die Nachfrage der Verbraucher nach Ein-Pillen-Optionen die Attraktivität einzelner Tabletten für alles andere als für Therapien im späteren Stadium erheblich verringert. Es überrascht nicht, dass die Patente für viele dieser Kombinationstabletten noch lange nicht abgelaufen sind. Einige wie Truvada (TDF plus Emtricitabin) laufen erst 2021 aus.
Selbst wenn einzelne Arzneimittelkomponenten für Generikahersteller verfügbar sind, entscheidet sich der Verbraucher häufiger für das Markenkombinationstablett (es sei denn, ein Versicherer zwingt ihn dazu, etwas anderes zu tun)..
Aber auch jenseits der Verbrauchernachfrage ist das Wettbewerbsumfeld in den USA seit langem in Richtung des Herstellers von nicht generischen HIV-Arzneimitteln geneigt. Dies ist zum großen Teil auf die Tatsache zurückzuführen, dass die US-Regierung heute der größte Abnehmer antiretroviraler Medikamente ist.
Die Regierungen der Bundesstaaten sind durch das von der US-Regierung vorgeschriebene AIDS Drug Assistance Program (ADAP) angewiesen, HIV-Medikamente direkt beim Großhandel zu kaufen. Die Preise werden durch das Federal 340B Drug Pricing Program festgelegt, das den durchschnittlichen Großhandelspreis um 60 bis 70 Prozent senkt. Nach Abzug von Rabatten sind die Markendrogen fast immer billiger als ihre generischen Gegenstücke.
Ein weiterer Faktor, der Arzneimittel abschirmt, ist die Art und Weise, in der die Behandlung abgegeben wird. Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung richtet sich die Wahl der ADAP-Behandlung ausschließlich nach den Richtlinien des Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste, in denen derzeit All-in-One-Kombinationstabletten - genau die patentgeschützten Medikamente - als bevorzugte Option für die Erstlinientherapie angeboten werden.
Letztendlich ist es keine "Absprache", die diese Richtlinien vorantreibt. Studien haben seit langem gezeigt, dass Personen, die eine Ein-Pillen-Therapie erhalten, eher an der Therapie festhalten als Personen, die mehrere Pillen einnehmen. Dies wiederum führt zu einer höheren Rate an anhaltender Virussuppression, was bedeutet, dass sich das Virus nicht replizieren kann und Sie mit weitaus geringerer Wahrscheinlichkeit eine Arzneimittelresistenz entwickeln.
Fair oder nicht, diese Richtlinien müssen den Hersteller von nicht generischen Produkten begünstigen, was es für Generikahersteller weitaus schwieriger macht, auf einer anderen Ebene als der Tangentialebene zu konkurrieren.
Um ihre Marktposition weiter zu sichern, haben sich fast alle Markenhersteller bereit erklärt, diejenigen, die sich ihre Medikamente nicht leisten können, finanziell zu unterstützen, und zwar entweder in Form von Co-Pay-Unterstützung oder durch Subventionierung der Pflege für diejenigen, die keinen Anspruch auf Versicherung haben. Es ist ein Angebot, mit dem Generika-Hersteller kaum mithalten können.
Aber so wertvoll diese Anreize auch sind, sie decken immer noch nicht die allgemein hohen Kosten von HIV-Medikamenten im Vergleich zu denselben Medikamenten, die außerhalb der USA erhältlich sind.

Preise in Übersee stellen Forschungs- und Entwicklungsansprüche in Frage

Die große Pharma-Lieferkette ist ein globales Unternehmen, das weit über die Grenzen der USA hinausgeht. Sie stellen diese Unternehmen nicht nur taktisch in den Mittelpunkt aufstrebender Märkte, in denen Krankheiten wie HIV weit verbreitet sind, sondern bieten ihnen auch die Möglichkeit, die geistigen Rechte ihrer Produkte zu kontrollieren.
Dies gilt insbesondere für Länder wie Indien, deren Gesetze die Herstellung lebenswichtiger HIV-Medikamente unabhängig vom Patent erlauben. Infolgedessen ist Indien heute ein wichtiger Lieferant von antiretroviralen Generika für Entwicklungsländer. Diese Medikamente sind nicht nur chemisch identisch mit dem Original, sondern wurden auch von der FDA einzeln zugelassen.
Als solches kann man eine generische Version von Atripla für ungefähr 50 US-Dollar an einem Einzelhandelsschalter in Südafrika kaufen, während ein Großhandelspreis von über 2.500 US-Dollar bei Ihren lokalen Walgreens oder CVS anfällt.
Die Pharmaindustrie hat lange darauf bestanden, dass diese Diskrepanz auf die enormen Kosten für Forschung und Entwicklung (F & E) zurückzuführen ist, die nicht nur Jahre dauern können, sondern auch Milliarden von Dollar erreichen. An der Oberfläche ist es eine faire Behauptung, da der Großteil der anfänglichen F & E in den USA inmitten des Zentrums von Biopharma und akademischen Forschungseinrichtungen stattfindet.
Nach Ansicht der Pharmaunternehmen können Länder wie Indien mit kostengünstigen Generika leicht Gewinne erzielen, da sie nicht mit Forschungs- und Entwicklungsinvestitionen belastet sind. Pharmakonzerne hingegen haben keinen solchen Luxus und ihre Kunden auch nicht.
Die Ironie ist natürlich, dass laut FDA 80 Prozent der Inhaltsstoffe von in den USA hergestellten Arzneimitteln und 40 Prozent aller fertigen Arzneimittel aus Ländern wie Indien und China stammen. Und trotz der Behauptung, dass Indien einen Mord begeht, indem es Patente umgeht, macht der Jahresumsatz der indischen Pharmaindustrie nur 2 Prozent des gesamten weltweiten Industrieumsatzes aus.
Darüber hinaus sind viele amerikanische Pharmazeutika in der indischen Generikabranche gut aufgestellt, darunter das in Pennsylvania ansässige Unternehmen Mylan, das 2007 die Mehrheit an Matrix Laboratories, einem führenden indischen Hersteller von Wirkstoffen (API) für Generika, erworben hat. Durch den Kauf wurde Mylan zum viertgrößten Generikaunternehmen der Welt.
In ähnlicher Weise war der globale Drogenriese GlaxoSmithKline (GSK) bis vor kurzem ein wichtiger Anteilseigner von Aspen Pharmacare, dem in Südafrika ansässigen Arzneimittel, das nach wie vor einer der führenden Hersteller von generischen HIV-Medikamenten auf dem Kontinent ist. Die im Jahr 2009 gegründete Partnerschaft ermöglichte es GSK, seinen HIV-Drogenkorb an Aspen zu lizenzieren, einschließlich des damaligen Kraftpakets Combivir. Dies ermöglichte es GSK, an den Gewinnen aus dem Verkauf ihrer generischen HIV-Medikamente in Afrika teilzuhaben und gleichzeitig einen hohen Ticketpreis für dieselben nicht generischen Versionen in den USA aufrechtzuerhalten.
Im Jahr 2016 verkaufte GSK seinen 16-prozentigen Anteil an Aspen Pharmacare für einen ausgewiesenen Gewinn von 1,9 Milliarden US-Dollar. Dies fiel mit dem Auslaufen von Combivir im selben Jahr zusammen.
Diese Ironie wurde von den Befürwortern nicht übersehen, die argumentierten, dass solche Praktiken diskriminierend seien. Einerseits kann ein amerikanisches Unternehmen wie Mylan billige, generische HIV-Medikamente für die Entwicklungsländer herstellen, die sie in den USA nicht verkaufen können. Andererseits kann ein multinationaler Riese wie GSK im Wesentlichen "seinen Kuchen haben und ihn auch essen" Verhinderung des Zugangs amerikanischer Verbraucher zu im Wesentlichen ihren eigenen von der FDA zugelassenen generischen HIV-Medikamenten.

Was kann ich als Verbraucher tun??

Der grenzüberschreitende Verkauf von Arzneimitteln aus anderen Ländern in die USA ist nach wie vor ein höchst umstrittenes Thema, an das sich eine Reihe amerikanischer Verbraucher weiterhin wenden. Kanada ist ein Paradebeispiel und wird von denjenigen kritisiert, die behaupten, dass die beliebten Online-Apotheken des Landes vom illegalen Import nicht zugelassener Drogen in die USA profitieren.
Die Kritik ist halb richtig und halb nicht. Bezogen auf den tatsächlichen Umsatz melden kanadische Online-Apotheken einen Umsatz von etwas mehr als 80 Millionen US-Dollar pro Jahr, eine Zahl, die im Vergleich zu 425 Milliarden US-Dollar Umsatz in den USA im Jahr 2015 kaum als Bedrohung angesehen werden kann.
In der Zwischenzeit ist das Gesetz über den persönlichen Import von Drogen eine völlig andere Angelegenheit, die ebenso widersprüchlich sein kann.
Gemäß den FDA-Bestimmungen ist es für Einzelpersonen illegal, Arzneimittel für den persönlichen Gebrauch in die USA zu importieren, es sei denn, sie erfüllen die folgenden besonderen Umstände:

1. Das Medikament ist zur Anwendung bei schwerwiegenden Erkrankungen vorgesehen, für die in den USA keine Behandlung verfügbar ist.
2. Es hat keine kommerzielle Werbung für das Medikament bei US-Verbrauchern gegeben.
3. Das Medikament stellt für den Benutzer kein unzumutbares Gesundheitsrisiko dar.
4. Die Person, die das Arzneimittel einführt, bestätigt schriftlich, dass es für den Eigengebrauch bestimmt ist, und stellt die Kontaktinformationen für den verschreibenden Arzt bereit oder weist nach, dass das Arzneimittel für die Fortsetzung der in einem anderen Land begonnenen Behandlung bestimmt ist.
5. Die Person importiert nicht mehr als eine dreimonatige Lieferung.

Dies verhindert ernsthaft, dass andere als neu angekommene Einwanderer oder Personen mit schweren, unbehandelbaren Krankheiten Medikamente einführen können.
Das Rätsel ist natürlich, dass die Regeln auf der Annahme beruhten, dass die FDA nach eigenen Worten "die Sicherheit und Wirksamkeit von Arzneimitteln nicht gewährleisten kann, die sie nicht zugelassen hat". Die Tatsache, dass der Großteil der generischen HIV-Medikamente in Entwicklungsländern eingesetzt wird sind Die FDA-Zulassung hat die Behörde oder die US-Gesetzgeber nicht davon abgehalten, die geltenden Gesetze zu ändern.
Bedeutet dies, dass Verbraucher mit HIV in den USA Spielraum haben, wenn es um den Import antiretroviraler Medikamente aus Übersee geht? Wahrscheinlich nicht, da es zahlreiche Mechanismen zur Verbesserung der Erschwinglichkeit für Kranke gibt, einschließlich der von HIV-Arzneimittelherstellern finanzierten Copay Assistance Programs (CAPs) und Patient Assistance Programs (PAPs).
Und das ist vielleicht die größte Ironie von allen. Selbst wenn Menschen über GAPs und PAPs kostenlosen Zugang zu kostengünstigen Arzneimitteln erhalten, können die Arzneimittel dennoch einen enormen Gewinn erzielen.
Laut der gemeinnützigen AIDS Healthcare Foundation (AHF) können diese vielgelobten Programme kaum als gemeinnützig angesehen werden, da die Hersteller Steuerabzüge in Höhe des Zweifachen der Produktionskosten für gespendete Arzneimittel geltend machen können, während gleichzeitig die hohen Preise beibehalten werden, um das gesamte verfügbare ADAP effektiv zu verbrauchen Mittel. Daher sind CAPs und PAPs nicht nur für Pharmaunternehmen rentabel, sondern ausgesprochen lukrativ.
Dies kann sich ändern, wenn sich mehr Medikamente dem Ablaufdatum des Patents nähern, was zu einer stärkeren Beteiligung an der Herstellung von Generika führt. Bis dahin müssen sich die meisten US-Verbraucher auf die aktuellen Subventionsbereiche - ADAPs, CAPs, PAPs und Versicherungen - verlassen, um die hohe Belastung ihrer teuren HIV-Medikamente zu verringern.