Warum ist die Behandlung von HIV bei Diagnosen ein Muss?

Am 30. September 2015 überarbeitete die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ihre globalen HIV-Behandlungsrichtlinien, um zum Zeitpunkt der Diagnose die sofortige Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART) zu empfehlen.
Bis vor kurzem gab es unter politischen Entscheidungsträgern und Forschern eine anhaltende Debatte darüber, ob die ART sofort gestartet oder verzögert werden sollte, bis die Immunfunktion des Patienten eine bestimmte numerische Schwelle unterschreitet (gemessen an der CD4-Zahl der Person)..
Befürworter der unmittelbaren ART wiesen auf Daten hin, die zeigten, dass eine frühzeitige Intervention den langfristigen Schaden verringert, den HIV dem Immunsystem einer Person zufügen kann, was das Risiko für langfristige Krankheiten exponentiell erhöhen könnte. Kritiker warnten, dass es keine Hinweise darauf gibt, ob der Beginn einer ART über dem derzeit empfohlenen Schwellenwert (CD4-Werte unter 500 Zellen / ml) einen tatsächlichen Wert für die Auswirkungen auf die Krankheit oder die Lebensdauer eines Patienten hat.
Die Änderung der WHO-Politik wird die Zahl der Menschen, die ART benötigen, verdoppeln, von derzeit 15 Millionen auf eine weltweite HIV-Bevölkerung von 37 Millionen.

START-Studie verändert globale HIV-Politik

Am 27. Mai 2015 haben Wissenschaftler des Nationalen Instituts für Allergien und Infektionskrankheiten (NIAID) die langjährige Debatte endgültig zum Abschluss gebracht, indem sie die Studie über das strategische Timing der antiretroviralen Behandlung (START) mehr als ein Jahr früher aufgrund eindeutiger Ergebnisse abgebrochen haben Beweise dafür, dass die Behandlung bei Diagnosestellung, unabhängig von der CD4-Zahl, einen tiefgreifenden Nutzen für Patienten mit HIV hatte.
Die Studie, an der 4.685 HIV-infizierte Männer und Frauen im Alter von 18 Jahren und älter teilnahmen, sollte Ende 2016 abgeschlossen werden. Sie wurde jedoch vorzeitig beendet, als die Zwischenergebnisse einen deutlichen Rückgang der Anzahl schwerer Erkrankungen um 53% zeigten die wurden sofort gegenüber denen mit verzögerter ART behandelt.
Die Ergebnisse waren in allen Studienarmen konsistent, unabhängig davon, ob die Patienten aus Ländern mit hohem, niedrigem oder mittlerem Einkommen stammten.
Als Reaktion darauf gaben Wissenschaftler und politische Entscheidungsträger am 19. Juli 2015 eine offizielle Erklärung ab, die als Vancouver Consensus bezeichnet wurde und die sofortige Einleitung von ART bei allen Patienten forderte. In ihrer Stellungnahme erläuterte die Gruppe die Gründe, aus denen ART bei der Diagnose zu besseren Ergebnissen bei HIV-Patienten führte.

Frühzeitige Behandlung reduziert die Auswirkung von Langzeitentzündungen

Vor der START-Studie waren viele Forscher hinsichtlich der Behandlung von HIV bei Diagnosestellung vorsichtig, da Mortalitätsraten bei Patienten, die mit ART über einer CD4-Zahl von 350 Zellen / ml begannen, im Wesentlichen die gleiche Lebenserwartung aufwiesen wie die der Allgemeinbevölkerung. Warum, so argumentierten sie, sollten wir unvorhergesehene Komplikationen bei der Behandlung riskieren, wenn wir bei höheren CD4-Zahlen beginnen und keinen zusätzlichen Nutzen in Bezug auf die Verlängerung der Lebensdauer erzielen?
Allein aufgrund der Sterblichkeit mag dies ein faires Argument sein. In Bezug auf die tatsächliche Krankheit sprechen die Fakten jedoch anders.
Im Verlauf einer Infektion wird der Körper in Gegenwart eines infektiösen Erregers wie HIV entzündet. Unbehandelt kann die anhaltende Entzündung häufig irreparable Schäden an Zellen und Geweben des Körpers verursachen.
Da es sich bei HIV um eine chronische Krankheit handelt, kann selbst eine anhaltende, leicht entzündliche Erkrankung zu einer vorzeitigen Alterung der Zellen führen, die als vorzeitige Seneszenz oder "Entzündung" bezeichnet wird. 15 Jahre früher als bei nicht infizierten Gegenstücken.
Selbst bei Menschen mit einer genetischen Resistenz gegen HIV, die als "Elite-Controller" bekannt ist, führt der Einfluss chronischer Entzündungen zu weitaus schlechteren Ergebnissen und einer höheren Krankheitsrate im Vergleich zu Personen mit ART mit vollständig unterdrücktem Virus.
Einfach ausgedrückt, indem Sie eine Person im frühesten Stadium der Infektion auf ART setzen, ersparen Sie dieser Person die unnötigen Auswirkungen von Entzündungen, die mit unbehandelten Krankheiten verbunden sind. Durch die Verzögerung bleibt die Entzündung nur für einen Zeitraum von 5 bis 10 Jahren ungehindert bestehen.

Neuere Medikamente bieten geringere Toxizität und eine verbesserte Resistenz

Viele der Bedenken in Bezug auf die langfristige Exposition gegenüber Arzneimitteln beruhten auf Erfahrungen mit antiretroviralen Medikamenten früherer Generationen, bei denen die weit verbreitete Anwendung häufig zu unvorhergesehenen nachteiligen Auswirkungen auf den Patienten führte.
Es wurde festgestellt, dass Medikamente wie Stavudin bei Patienten eine hohe Rate an Arzneimitteltoxizitäten verursachen, die von Lipodystophie (unansehnliche Umverteilung von Körperfett) über Neuropathie (schmerzhafte Schädigung von Nervenzellen) bis hin zu Laktatazidose (eine möglicherweise lebensbedrohliche Erscheinung) reichen von Milchsäure).
In ähnlicher Weise wiesen viele der früheren antiretroviralen Medikamente schlechte Resistenzprofile auf. Die Anwendung von Nevirapin in der Monotherapie, beispielsweise eine kurzlebige Praxis im Jahr 2002 zur Verhinderung der Mutter-Kind-Übertragung, führte zu hohen Raten der Nevirapinresistenz, manchmal nach einer Einzeldosis.
Diese Bedenken wurden durch Medikamente der neuesten Generation weitgehend ausgeräumt, die nicht nur ein geringeres Nebenwirkungsprofil, sondern auch eine weitaus geringere Belastung der Pillen und eine größere "Vergebung" bieten (d. H. Die Fähigkeit, die therapeutischen Wirkstoffkonzentrationen auch dann aufrechtzuerhalten, wenn Dosen übersehen werden)..
Darüber hinaus sind die Befürchtungen hinsichtlich der Resistenz gegen übertragene Drogen - die Weitergabe von Resistenzen von einer Person an die nächste - weitgehend abgeklungen. Aktuelle Daten der Weltgesundheitsorganisation deuten auf eine Resistenzrate bei Übertragungen in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen von rund 7% hin ( etwa die Hälfte davon in den USA und in Europa).
In Ländern mit höherem Einkommen ist die übertragbare Drogenresistenz häufiger mit Drogen der früheren Generation verbunden, die 10-15 Jahre früher in diese Bevölkerungsgruppen eingeführt wurden als in den meisten Entwicklungsländern.
Ähnliche Studien haben gezeigt, dass die HIV-Virulenz in Ländern mit niedrigem Einkommen, in denen die Hauptlast der Infektionen bekanntermaßen auftritt, weitaus geringer ist, was zu einem großen Teil auf die Tatsache zurückzuführen ist, dass im Vergleich zu den USA und Europa weitaus weniger Menschen einer Therapie unterzogen wurden.

Diagnosebehandlung kann die Ausbreitung von HIV verringern

Treatment as Prevention (TasP) ist eine vorbeugende Strategie, die darauf abzielt, die sogenannte "Community Viral Load" zu reduzieren, indem eine Bevölkerungsgruppe auf ART gesetzt wird. Auf diese Weise wird die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung erheblich verringert, da mehr Menschen in der Lage sind, die Virusaktivität vollständig zu unterdrücken.
Die Strategie wird weitgehend durch Beweise aus San Francisco gestützt, einer Stadt, in der die HIV-Infektionen von 2006 bis 2008 aufgrund der weit verbreiteten Verbreitung antiretroviraler Mittel um 30 bis 33% zurückgegangen waren. Basierend auf diesen Ergebnissen führten die Stadtbeamten Anfang 2010 eine ART-Richtlinie zur Diagnose ein.
Eine Studie aus dem Jahr 2015 aus der chinesischen Provinz Henan hat ebenfalls gezeigt, dass das Übertragungsrisiko bei serodisziplinären Paaren (dh einem HIV-positiven Partner und einem HIV-negativen Partner) von 2006 bis 2009 um 67% auf fast 80% gesunken ist HIV-infizierte Partner wurden auf ART gesetzt.
Die meisten Gesundheitsbehörden sind der Ansicht, dass bei der Umsetzung einer globalen ART-Diagnosepolitik ähnliche Gewinne erzielt werden könnten, selbst bei Bevölkerungsgruppen mit hoher Prävalenz wie Südafrika, in denen die Neuinfektionsraten trotz zunehmender ART-Einschreibungen weiter steigen.
Ob die globalen Behörden diese Ziele erreichen können, wenn die finanziellen Beiträge der reicheren G8-Staaten stagnieren, ist insgesamt eine andere Frage. Angesichts von mehr als 35 Millionen HIV-Infizierten - und rund 13 Millionen ART-Infizierten - könnte die größere Herausforderung darin bestehen, die Behandlung in Ländern auszuweiten, in denen die Infrastruktur des Gesundheitswesens bestenfalls häufig unsicher ist.