Funktionsweise von Capitation Payment Systems im Gesundheitswesen

Capitation ist eine Art Zahlungssystem für das Gesundheitswesen, bei dem ein Arzt oder ein Krankenhaus von einem Versicherer oder einer Ärztevereinigung für einen bestimmten Zeitraum einen festen Betrag pro Patient erhält.
Es zahlt dem Arzt, dem so genannten Primary Care Physician (PCP), einen festgelegten Betrag für jeden eingeschriebenen Patienten, unabhängig davon, ob ein Patient Hilfe sucht oder nicht. Der PCP ist in der Regel mit einer Art Gesundheitsorganisation (Health Maintenance Organization, HMO) zusammengeschlossen, die als unabhängige Praxisvereinigung (IPA) bekannt ist und deren Aufgabe es ist, Patienten zu rekrutieren.
Die Höhe der Vergütung basiert auf der durchschnittlich erwarteten Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung für jeden Patienten in der Gruppe, wobei Gruppen mit höherem zu erwartenden medizinischen Bedarf höhere Inanspruchnahmekosten zugewiesen werden.
Der Begriff Kapitulation kommt vom lateinischen Wort für caput, bedeutet Kopf und wird verwendet, um die Anzahl der Mitarbeiter innerhalb einer HMO oder einer ähnlichen Gruppe zu beschreiben.

Beispiele für Healthcare Capitation

Ein Beispiel für ein Capitation-Modell wäre ein IPA, das mit einem zugelassenen PCP eine Gebühr von 500 USD pro Jahr und Patient aushandelt. Für eine HMO-Gruppe mit 1.000 Patienten würde der PCP 500.000 USD pro Jahr erhalten und im Gegenzug alle autorisierten medizinischen Leistungen für die 1.000 Patienten in diesem Jahr erbringen.
Wenn ein einzelner Patient Gesundheitsdienstleistungen im Wert von 2.000 USD in Anspruch nimmt, würde die Praxis am Ende 1.500 USD für diesen Patienten verlieren. Auf der anderen Seite würde der Arzt einen Gewinn von 490 US-Dollar erzielen, wenn eine Person nur 10 US-Dollar an Gesundheitsleistungen in Anspruch nimmt.
Die prognostizierte Rentabilität dieses Modells hängt letztendlich davon ab, wie viel Gesundheitsversorgung die Gruppe voraussichtlich benötigt. Angesichts der Tatsache, dass Patienten mit vorbestehenden Erkrankungen häufig mit jüngeren, gesünderen Patienten gemischt werden, können sich die erwarteten Gewinne manchmal dem tatsächlichen Gewinn annähern.
Es gibt sowohl primäre als auch sekundäre Capitation-Beziehungen. Primary Capitation ist eine Beziehung, in der der PCP für jeden Patienten, der sich für diese Praxis entscheidet, direkt von der IPA bezahlt wird. Bei der Sekundärkapitalisierung wird ein von der IPA genehmigter Sekundärversorger (wie ein Labor, eine Radiologieeinheit oder ein medizinischer Spezialist) bei Verwendung aus der eingeschriebenen Mitgliedschaft des PCP bezahlt.
Es gibt sogar PCPs, die im Rahmen eines präventiven Gesundheitsmodells unter Vertrag genommen wurden und größere finanzielle Belohnungen für die Vorbeugung anstatt für die Behandlung von Krankheiten erhalten. In diesem Modell würde der PCP am meisten davon profitieren, wenn teure medizinische Verfahren vermieden würden.

Vorteile eines Capitation-Systems

Die Gruppen, die am ehesten von einem Gesundheitssystem profitieren, sind die HMOs und IPAs.
Der Hauptnutzen für einen Arzt sind die geringeren Kosten für die Buchhaltung. Ein von einer IPA beauftragter Arzt muss weder ein größeres Rechnungspersonal unterhalten, noch muss die Praxis warten, bis die Kosten für seine Leistungen erstattet werden. Die Verringerung dieser Kosten und Schwierigkeiten kann es einer Praxis ermöglichen, mehr Patienten mit geringeren Gesamtbetriebskosten zu behandeln.
Der Vorteil der IPA besteht darin, dass PCP davon abgehalten werden, mehr Sorgfalt als nötig zu betreiben oder kostspielige Verfahren anzuwenden, die möglicherweise nicht effektiver sind als kostengünstige. Es verringert das Risiko einer übermäßigen Abrechnung von Verfahren, die möglicherweise erforderlich sind oder nicht.
Der Hauptvorteil für den Patienten ist die Vermeidung unnötiger und oft zeitaufwändiger Eingriffe, die zu höheren Auslagen führen können.

Nachteile eines Capitation-Systems

Eines der Hauptprobleme bei der Patientenversorgung (und eine Beschwerde, die von vielen HMO-Teilnehmern wiederholt wird) ist, dass die Praxis Ärzte dazu anregt, so viele Patienten wie möglich einzuschreiben, so dass immer weniger Zeit bleibt, um einen Patienten tatsächlich zu sehen.
Es ist beispielsweise nicht ungewöhnlich, dass sich ein HMO-Patient über Termine beschwert, die nicht länger als ein paar Minuten dauern, oder dass Ärzte Diagnosen stellen, ohne den Patienten jemals zu berühren oder zu untersuchen.
Während das umfassendere Ziel der Kapitalbeschaffung darin bestehen kann, übermäßige Kosten und Ausgaben (die sich beide auf die Kosten der Prämien auswirken können) zu entmutigen, kann dies zum Nachteil des einzelnen Patienten erfolgen, der eine verstärkte Versorgung benötigt.
Um die Rentabilität zu erhöhen, kann eine Arztpraxis ändern, wie sie einen Patienten anderweitig behandeln würde, oder Richtlinien einleiten, die Verfahren, auf die der Patient möglicherweise Anspruch hat, aktiv ausschließen. Es wird zu einer Form der Rationierung im Gesundheitswesen, durch die das Gesamtversorgungsniveau verringert werden kann, um einen größeren finanziellen Gewinn zu erzielen.
Einige argumentieren, dass Capitation ein kosteneffizienteres und verantwortungsbewussteres Gesundheitsmodell ist, und es gibt Beweise, die diese Behauptung stützen. Eine Überprüfung der Studien aus dem Jahr 2009 ergab, dass die Kosteneinsparung bei Gruppen mit mäßigem Bedarf an medizinischer Versorgung am höchsten ist, bei denen weniger Krankheiten und mehr Einschreibungen gemeldet wurden als bei gebührenpflichtigen Verfahren.
Im Gegensatz dazu berichtete eine Studie vom Center for Study Health System Change in Washington, DC, dass bis zu sieben Prozent der Ärzte ihre Leistungen aufgrund finanzieller Anreize aktiv einschränkten und folgerten, dass "Gruppeneinnahmen in Form von Kopfgeldern damit verbunden sind" Anreize zur Reduzierung der Dienstleistungen. "