Wie das Stark-Gesetz die Behandlung von Schlafapnoe beeinflusst

Es gibt Betrugsgesetze im Gesundheitswesen, um den finanziellen Missbrauch von Patienten zu verhindern. Insbesondere wurde das Stark-Gesetz eingeführt, um Selbstüberweisungen zu verbieten, die Ärzte zum Nachteil derer, die sich in ihrer Obhut befinden, bereichern. Wie beeinflusst das Stark-Gesetz die Praxis der Schlafmedizin? Erfahren Sie, wie Vorschriften die Bereitstellung von diagnostischen Tests und die Behandlung von Schlafapnoe bei Patienten einschränken, die von staatlichen Gesundheitsprogrammen wie Medicare und Medicaid abgedeckt werden.

Gesetze existieren, um Betrug zu verhindern

Um Missbrauch und Betrug bei Patienten durch ihre Gesundheitsdienstleister zu verhindern, haben Bundes- und Landesregierungen in den Vereinigten Staaten spezifische Gesetze erlassen. Eines der frühesten, bekannt als Federal False Claims Act, stammt aus der Zeit des Bürgerkriegs. Es gibt Anti-Kickback-Bestimmungen, die es Personen verbieten, Geld oder andere Wertgegenstände für die Überweisung einer Gesundheitsdienstleistung zu bezahlen oder zu erhalten. Seit 1989 hat das Stark-Gesetz auch Selbstüberweisungen von Ärzten beschränkt, und dieses Gesetz kann die Behandlung von Schlafapnoe beeinflussen.

Was ist das Starke Gesetz??

In seiner einfachsten Form verbietet das Stark-Gesetz Ärzten, ihre Patienten an Einrichtungen zu verweisen, an denen die Ärzte (oder ihre unmittelbaren Familienangehörigen) ein Eigentum oder ein anderes finanzielles Interesse haben. Es wird manchmal das Stark-Gesetz zur Selbstüberweisung genannt.
Diese Einschränkung wirkt sich auf bestimmte Gesundheitsdienste aus, jedoch nur, wenn diese Dienste von Medicare, Medicaid oder einem anderen staatlichen Gesundheitsprogramm wie Tricare (das vom Personal der Streitkräfte genutzt wird) erstattet werden..
Dies ist eine Bundesverordnung, und viele Staaten haben ähnliche Gesetze ausgearbeitet, die sich auf die Erstattung von Produkten oder Dienstleistungen durch staatlich finanzierte Krankenversicherungsprogramme auswirken. In einigen Staaten kann sogar die Selbstüberweisung von privatbezahlten Patienten an Einrichtungen, die dem Arzt gehören, rechtswidrig sein, wenn es eine Entschädigungsvereinbarung gibt, die nicht durch eine Ausnahme abgedeckt ist.
Diese Vorschriften wurden seit ihrer Einführung mehrmals aktualisiert. Im Jahr 2008 veröffentlichten die Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) eine Erklärung, die sich auf die gemeinsame Bereitstellung von Tests auf Schlafapnoe und deren Behandlung auswirkt, einschließlich der Erteilung einer CPAP-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure) und oraler Geräte.
Durch dieses Update wurden die Zugehörigkeiten zwischen dem Anbieter von Schlaftests und dem CPAP-Anbieter eingeschränkt. CMS ist der Ansicht, dass das Testergebnis möglicherweise von Eigennutz ist, wenn ein Anreiz besteht, häufiger als medizinisch erforderlich zu testen und ein Testergebnis mit einer Tendenz zu interpretieren, die eine erstattungsfähige Behandlung begünstigt. Aus diesem Grund kann eine Einzelperson oder ein Unternehmen nicht beide Leistungen für Patienten erbringen, die unter ein Bundesgesundheitsprogramm fallen.
Infolge dieser Änderung hat CMS 2008 ein spezielles Zahlungsverbot erlassen, um dieses Missbrauchspotenzial einzudämmen. Medicare kann für CPAP keine Zulieferer für dauerhafte medizinische Geräte (DME) bezahlen, wenn der Zulieferer mit dem Anbieter des Schlaftests verbunden ist, von dem aus Die Diagnose einer Schlafapnoe wurde gestellt. Diese Zugehörigkeit bezieht sich auf jede Beziehung zwischen Parteien mit einer Entschädigungs- oder Eigentumsvereinbarung. Daher kann Sie niemand auf Schlafapnoe testen und Ihnen dann das CPAP-Gerät verkaufen und Medicare dafür bezahlen lassen. Wie bei jeder Regel gibt es jedoch einige Ausnahmen.

Abgedeckte Ausrüstung, nicht alle Tests

Erstens sollte beachtet werden, dass dieses spezielle Zahlungsverbot nur für Schlafapnoe-Tests zu Hause gilt. Wenn der Patient ein diagnostisches Polysomnogramm durchführt, das über Nacht in einem Testzentrum durchgeführt wird, gilt die Einschränkung nicht, selbst wenn eine finanzielle Zugehörigkeit besteht. Für die meisten ist die größte Auswirkung des Stark-Gesetzes die Bereitstellung von CPAP-Geräten und oralen Geräten zur Behandlung von Schlafapnoe.
Gemäß den Vorschriften der US-amerikanischen Food and Drug Administration ist CPAP ein vorgeschriebenes Medizinprodukt, das als dauerhaftes medizinisches Gerät eingestuft wird. Diese spezifischen Bezeichnungen sind für die Zwecke der gesetzlichen Vorschriften und der Erstattung von Versicherungskosten wichtig.
Die vom Stark-Gesetz-Verbot erfasste Ausrüstung umfasst:

• CPAP- und Bilevel-Geräte
• Masken
• Schläuche
• Luftbefeuchter
• Wasserkammern
• Filter
• Oral Geräte
• Sauerstoff Therapie

Ärzte, Zahnärzte und andere Gesundheitsdienstleister dürfen einen Patienten nicht an einen DME-Lieferanten verweisen, wenn diese Person (oder ihre unmittelbare Familie) eine Investition oder einen Ausgleichszins hat - wenn der Lieferant die Zahlung des Gegenstands von einem staatlichen Gesundheitsprogramm verlangt. In der Praxis kann ein Arzt einem Patienten in der Arztpraxis in diesem Zusammenhang keinen CPAP zur Verfügung stellen.

Das starke Gesetz durch Fälle verstehen

Betrachten wir einige Fälle, in denen sich das Stark-Gesetz auf die Behandlung von Schlafapnoe auswirken kann:

• Ein Unternehmer erkennt an, dass Schlafapnoe eine häufige Bedingung ist und dass die Erstattung von CPAP-Geräten ein potenziell lukratives Geschäftsvorhaben darstellt. Sie beschließt, eine Firma zu gründen, die Geräte zum Testen von Schlafapnoe nach Hause sendet. Wenn der Test positiv ausfällt, wird sie nach Interpretation durch einen vom Vorstand zugelassenen Schlafarzt entweder vorgeschriebene CPAP- oder orale Geräte direkt an den Patienten verkaufen. Leider verhindert das Stark-Gesetz die Rückerstattung für Patienten, die an einem staatlichen Gesundheitsprogramm teilnehmen. Diese Patienten müssten ausgeschlossen werden.
• Ein unappetitlicher Charakter versucht, ein Schema zu entwickeln, um das Stark-Gesetz zu umgehen. Er testet Patienten, teilt dann aber den Medicare-Patienten mit, dass ihr CPAP nicht von ihrer Versicherung gedeckt wird. Er fordert sie auf, die Ausrüstung aus eigener Tasche zu bezahlen, obwohl sie versichert gewesen wären, wenn sie zu einem anderen unabhängigen DME-Lieferanten gegangen wären. Die Patienten hören auf, wenn sie zu einem anderen Anbieter gehen, und reichen Beschwerden ein, die zu rechtlichen Schritten gegen ihn führen.

Ausnahmen vom Starken Gesetz und Strafen

Es ist wichtig zu wissen, dass das Stark-Gesetz nicht für alle Versicherungen gilt, insbesondere für private Lohnversicherer oder für Selbstzahlungen.
Es kann auch Ausnahmen für ländliche Anbieter geben, da möglicherweise keine Ressourcen für nicht verbundene Bestimmungen vorhanden sind. Anstatt Patienten für mangelnden Zugang zu bestrafen, können Ärzte möglicherweise CPAP an ihre eigenen Patienten in derselben Praxis abgeben.
Es gibt eine Vielzahl von Strafen, wenn Anbieter das Stark-Gesetz verletzen. Die Zahlungen können verweigert und Rückerstattungen in der Höhe angeordnet werden, die unter Verstoß gegen das Gesetz erhoben wird. Darüber hinaus können zivilrechtliche Sanktionen in Höhe von bis zu 15.000 USD für jeden Anspruch auf eine verbotene Dienstleistung verhängt werden. Wenn ein Arzt versucht, das Gesetz mit einer Ausweichregelung zu umgehen, beträgt die zivile Geldstrafe für jede dieser Maßnahmen 100.000 US-Dollar.

Ein Wort von Verywell

Diese Gesetze schützen Patienten vor skrupellosen Typen, die eine schutzbedürftige Bevölkerung finanziell ausnutzen würden. Die meisten Anbieter sind nicht bereit, schnelles Geld zu verdienen und sich ethisch korrekt zu verhalten, um ihren Patienten den bestmöglichen Service zu bieten. Leider können diese rechtlichen Einschränkungen notwendig sein, um diejenigen zu bestrafen, die ihre Patienten nicht an die erste Stelle setzen. Es kann weitere Gesetzesänderungen geben, aber wenn Sie das Gefühl haben, ausgenutzt zu werden, wenden Sie sich an das Büro des Generalinspektors des US-Gesundheitsministeriums unter der Telefonnummer (800) 447-8477.
Brown, DB. "Schlafmedizin Klinische Praxis und Compliance-USA" in Prinzipien und Praxis der Schlafmedizin, herausgegeben von Kryger, MH et al. Elsevier, 6. Auflage, 2017, S. 670-674.