Wird die bipolare Störung überdiagnostiziert?

Nach Untersuchungen des National Institute of Mental Health (NIMH) sind in den USA jedes Jahr etwa 5,7 Millionen Erwachsene von einer bipolaren Störung betroffen. 82,9 Prozent von ihnen gelten als schwer erkrankt. Es wird angenommen, dass bei Kindern und Jugendlichen bis zu 750.000 die Kriterien für eine bipolare I- oder eine bipolare II-Störung erfüllen.

Jahr für Jahr scheinen diese Zahlen nur zu steigen. Von 1994 bis 2003 verdoppelte sich die Anzahl der Erwachsenen, bei denen in den USA eine bipolare Störung diagnostiziert wurde, während sich die Inzidenz bei Kindern und Jugendlichen um das 40-fache erhöhte.

Während der Anstieg größtenteils auf ein größeres Bewusstsein in der Öffentlichkeit und in den behandelnden Gemeinden zurückzuführen ist, erklären sie nicht allein, warum so viel mehr Amerikaner als bipolar diagnostiziert werden als anscheinend an jedem anderen Ort auf dem Planeten.

Bipolare Störung in den Vereinigten Staaten

Die bipolare Störung ist durch das abnormale Durchlaufen von Stimmungen gekennzeichnet, die weit über das normale Auf und Ab hinausgehen, das eine Person im täglichen Leben erleben kann. Es ist ein schwächender Zustand, der durch Perioden manischer Höhen und depressiver Tiefen gekennzeichnet ist, die das Funktionieren für einige erschweren und für andere nahezu unmöglich machen können.

Infolgedessen ist die bipolare Erkrankung heute für mehr Jahre aufgrund von Behinderungen als alle Formen von Krebs oder jeder größeren neurologischen Erkrankung, einschließlich Epilepsie und Alzheimer, verantwortlich. Im Gegensatz zu diesen Zuständen treten bipolare Störungen in der Regel viel früher im Leben auf und können im Laufe des Lebens in unterschiedlichem Schweregrad fortbestehen.

Die bipolare Störung ist mit einer hohen Arbeitslosenquote und arbeitsbedingten Schwierigkeiten verbunden, auch bei Personen mit Hochschulabschluss. Zwar variieren die Statistiken, es wurde jedoch angenommen, dass die Arbeitslosenquote bei Personen mit bipolarer Störung zwischen 40 und 60 Prozent liegen kann.

Eine Analyse der epidemiologischen Daten von 1991 bis 2009 ergab, dass die jährlichen Kosten für die Versorgung von Menschen mit bipolarer Störung in den USA über 150 Milliarden US-Dollar betragen. Einige Schätzungen gehen davon aus, dass die indirekten Kosten (zu denen unter anderem Produktivitätsverluste, Arbeitslosigkeit und Behinderungen gehören) das Vierfache dieses Betrags betragen.

Die Studie zeigt, dass die USA die höchste Rate an bipolaren Störungen aufweisen

Mit dem stetigen Anstieg der jährlichen Diagnosen scheinen die USA alle anderen Länder in Bezug auf den Prozentsatz der Menschen zu übertreffen, die mit der Krankheit leben oder gelebt haben.

Laut einer von der NIMH durchgeführten Untersuchung von 11 Ländern weisen die USA mit 4,4 Prozent die höchste Rate an bipolaren Störungen auf, verglichen mit dem weltweiten Durchschnitt von 2,6 Prozent. Darüber hinaus rangieren die USA in sieben der acht verschiedenen bipolaren Kategorien an der Spitze. (Brasilien meldete eine Rate von 10,4 Prozent einer schweren Depression gegenüber 8,3 Prozent.)

Bei der Beantwortung der Ergebnisse konnten die NIMH-Forscher keine spezifischen Faktoren mit diesen Unterschieden in Verbindung bringen, außer der Annahme, dass Genetik, Kultur, Umwelt und Gesundheitsinfrastruktur eine Rolle spielen könnten.

Was sie hervorheben konnten, waren bestimmte Mängel in der Definition des Verlaufs und des Ergebnisses von bipolaren Störungen durch die Gesundheitsbehörden. Diese Definitionen bilden das Herzstück der Diagnose einer bipolaren Erkrankung. Jede Abweichung kann zu einer Fehldiagnose oder, wie einige Experten bereits vermuten, zu einem wachsenden Risiko einer Überdiagnose führen.

Überdiagnose der bipolaren Störung bei Erwachsenen und Kindern

In den USA basiert die Diagnose einer bipolaren Störung auf einer Reihe von Kriterien, die eine Person erfüllen muss, um als bipolar angesehen zu werden.

Eine bipolare I-Störung ist beispielsweise durch das Auftreten mindestens einer manischen Episode definiert, üblicherweise in Verbindung mit einer oder mehreren depressiven Episoden. Dieselben Richtlinien legen nahe, dass eine Manie-Episode ohne Depression ausreicht, um eine Diagnose zu stellen, sofern keine anderen Ursachen für Symptome vorliegen (einschließlich Drogenmissbrauch, systemische Erkrankungen, neurologische Störungen oder andere psychische Erkrankungen)..

Daher besteht die Diagnose einer bipolaren Störung sowohl aus der Inklusion (was bedeutet, dass eine Person bestimmte Kriterien erfüllen muss) als auch aus einem Ausschluss (was bedeutet, dass wir alle anderen Ursachen ausschließen müssen, bevor wir eine endgültige Diagnose stellen). Nach Ansicht einiger Mediziner besteht bei Ärzten ein erhöhtes Risiko, dass diese beiden Kategorien unterschritten werden.

Faktoren, die zur Überdiagnose beitragen

Im Jahr 2013 führten Forscher des Health Science Center der Universität von Texas in Houston eine kritische Überprüfung von sieben Hauptstudien durch, in denen die Überdiagnoseraten von bipolaren Störungen, vor allem bei ambulanten Patienten, untersucht wurden.

Während die Raten von einer Studie zur nächsten variieren, wobei einige nur 4,8 Prozent und andere 67 Prozent ausmachen, verbanden letztendlich fünf Hauptthemen jede der Studien:

Der Mangel an klinischer Erfahrung bei der Behandlung von bipolaren Störungen war mit einer hohen Rate falsch positiver Diagnosen verbunden.
Praktizierende in Drogenmissbrauchszentren diagnostizierten bei ihren Klienten häufig schnell eine bipolare Störung.
Eine bipolare Störung wurde bei Kindern mit wenigen für die Krankheit maßgeblichen Symptomen (Stimmungsschwankungen, Grandiosität, Hochstimmung, Hypersexualität, Gedankenflucht, verminderter Schlafbedarf) oder einer starken Familienanamnese häufig diagnostiziert.
In den diagnostischen Leitlinien der American Psychiatric Association (APA) wurden Mängel festgestellt, bei denen ein Großteil der Kriterien zur Charakterisierung von Manie und Hypomanie unspezifisch und einer breiten Interpretation zugänglich sind. In ähnlicher Weise wurde die Einbeziehung von Personen mit Depressionen, aber ohne Manie in der Vorgeschichte (eine Definition, die ursprünglich herausgegeben wurde, um eine Unterdiagnose zu verhindern) durch die APA als noch weniger spezifisch kritisiert.
Die Einführung des "bipolaren Spektrums", eines in den letzten Jahren weit verbreiteten Konzepts, ermöglicht eine noch flexiblere Diagnose. Es wird unter anderem davon ausgegangen, dass Personen mit einer genetischen Veranlagung für Bipolarität "weiche" Formen der Krankheit erfahren können, wenn sie die traditionellen Einschlusskriterien nicht erfüllen.

Diagnosemängel bei Erwachsenen und Kindern

Laut Untersuchungen der University of Texas hat die Folge klinischer Unerfahrenheit in Verbindung mit der umfassenden Interpretation der APA-Richtlinien zu einer hohen Überdiagnoserate bei Personen geführt, bei denen angenommen wird, dass sie bipolar sind. Eine in die Analyse einbezogene Studie ergab, dass 37 Prozent der psychiatrischen Fachkräfte ohne Erfahrung mit Bipolarität eine falsche positive Diagnose stellten.

Während es einfach wäre, die Schuld nur auf Unerfahrenheit zu legen, ist die einfache Tatsache, dass die diagnostischen Kriterien, die von den Behandlern verwendet werden, oft sehr subjektiv sind und zu Fehlinterpretationen neigen.

Dies gilt insbesondere für Kinder (und sogar Kinder im Vorschulalter), die zunehmend einer bipolaren Therapie ausgesetzt sind. Viele argumentieren, dass die Kriterien für die Bipolarität bei Kindern schlecht definiert sind und dass es im Gegensatz zu Borderline-Persönlichkeitsstörungen kaum Anhaltspunkte dafür gibt, dass sie ihre Wurzeln in der Kindheit haben. Die meisten würden in der Tat argumentieren, dass es bei Kindern äußerst selten ist.

Trotzdem ermöglichen die jüngsten Änderungen in der Definition von Manie bei Kindern jetzt bipolare Diagnosen, wenn das Verhalten in der Vergangenheit möglicherweise auf ADHS, eine Lernstörung oder sogar das Temperament des Kindes zurückgeführt wurde.

Einige haben vorgeschlagen, dass es nicht nur ein Problem der Fehldiagnose ist. In einigen Fällen wird eine bipolare Diagnose von Eltern, Lehrern und Ärzten als angenehmere Erklärung für das problematische Verhalten eines Kindes angesehen. Auf diese Weise wird angenommen, dass Stimmungs- oder Verhaltensprobleme genetischen oder neurologischen Ursprungs sind, für die eine strukturierte Behandlung verordnet werden kann.

(Dieses Muster spiegelt sich in der Überverschreibung von Ritalin bei Kindern wider, bei denen Anfang der 2000er Jahre ADHS diagnostiziert wurde.)

Kontroverse über bipolare Spektren, Debatte

Dieselben Überzeugungen könnten die exzessive Diagnose von Bipolarität bei Erwachsenen auslösen. Wir haben dies mit Sicherheit als Popularisierung der Klassifikation des bipolaren Spektrums gesehen, die es uns ermöglicht, Impulskontrollstörungen, Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen und einige Formen des Drogenmissbrauchs unter den gleichen bipolaren Schirm zu stellen.

Kritiker der Klassifikation argumentieren, dass:

Dem bipolaren Spektrum fehlen allgemein anerkannte Definitionen der Bipolarität.
Das Konzept lässt die Grenzen zwischen der Diagnose verschiedener Erkrankungen verschwimmen, was zu einer geringeren und nicht zu einer höheren diagnostischen Zuverlässigkeit führt.
Die Popularität des Konzepts kann zu "diagnostischem Kriechen" führen, einem Begriff, der verwendet wird, um das Phänomen zu beschreiben, bei dem Ärzte überall eine Störung sehen.
Eine Diagnose des bipolaren Spektrums kann Patienten und Ärzte dazu veranlassen, sich aggressiver mit Symptomen zu befassen, die möglicherweise mit einer bipolaren Erkrankung zusammenhängen oder nicht.

Befürworter argumentieren, dass das Konzept einen Rahmen bietet, um die treibende Kraft hinter den verschiedenen Krankheiten zu identifizieren, die eine Person erfahren kann, anstatt sich auf eine zu konzentrieren oder jede als individuell behandelte Störung zu trennen.

Fehler beim Ausschließen anderer Ursachen

Eine der Facetten einer endgültigen bipolaren Diagnose ist der Ausschluss aller anderen Ursachen für das manische oder depressive Verhalten. Dies bedeutet, dass alle Zustände ausgeschlossen werden, die einem Merkmal einer bipolaren Störung sehr ähnlich sind, einschließlich:

Erkrankungen des Gehirns, einschließlich Demenz, Epilepsie, Enzephalitis, Hirntumor oder Gehirnblutung
Medikamente wie Kortikosteroide, verschriebene Stimulanzien und Levodopa (bei Parkinson) können manische Symptome verursachen.
Stoffwechselstörungen wie Morbus Cushing, Hyperthyreose, Vitamin-B12-Mangel und Dialyse können ebenfalls zu manischem Verhalten führen
Schizophrenie, die im akuten Stadium einer bipolaren Manie ähneln kann
Drogenmissbrauch, insbesondere Kokain, Ecstasy oder Amphetamine, die manieähnliche Symptome haben können

Um diese Ursachen, insbesondere bei Personen mit neuen und akuten Symptomen, auszuschließen, sollten Ärzte im Idealfall eine Reihe von Tests durchführen, bevor sie eine Diagnose stellen. Dazu gehören Arzneimittel-Screening, bildgebende Verfahren (CT, Ultraschall), Elektroenzephalogramm (EEG) und diagnostische Blutuntersuchungen.

Leider werden diese in vielen Fällen nicht durchgeführt, selbst an Orten, an denen das Risiko einer Fehldiagnose hoch ist. Eine der von Forschern der University of Texas überprüften Studien ergab, dass fast die Hälfte (42,9 Prozent) der Personen, die sich in Drogenmissbrauchszentren behandeln lassen, fälschlicherweise mit einer bipolaren Störung diagnostiziert wurde.

Zwar besteht bei Personen mit bipolarer Störung eine hohe Rate an Substanzmissbrauch, die Diagnose wird jedoch in der Regel erst gestellt, nachdem die Drogensymptome vollständig verschwunden sind (was sieben bis 14 Tage oder sogar länger dauern kann). Oft wird die bipolare Behandlung schon lange vorher begonnen.

Ohne eine solche ausschließende Bewertung ist das Potenzial für Fehldiagnosen und Missbrauch hoch. Eine im Jahr 2010 veröffentlichte Studie ergab, dass von 528 Personen, die aufgrund einer bipolaren Störung eine Behinderung der sozialen Sicherheit erhielten, nur 47,6 Prozent die diagnostischen Kriterien erfüllten.