Gibt es eine intelligentere Möglichkeit, Prostatakrebs zu diagnostizieren und zu behandeln?

Als ich in den 1980er Jahren zum Urologen ausgebildet wurde, gab es noch keinen PSA-Bluttest, mit dem wir jetzt nach Prostatakrebs suchen, und es war größtenteils Zufall, einen Prostatatumor zu finden.
Ärzte sind entweder auf einen verdächtigen Knoten gestoßen, als sie während einer Routineuntersuchung (der berüchtigten digitalen Rektaluntersuchung) die Prostata ihres Patienten mit einem Zeigefinger abgetastet haben, oder sie haben die Diagnose gestellt, nachdem die Symptome einen Mann dazu veranlasst hatten, einen Arzttermin zu vereinbaren, um herauszufinden, was falsch war.
Keines der beiden Szenarien war ideal, um Prostatakrebs in einem frühen, gut behandelbaren Stadium zu bekämpfen.
Vor 30 Jahren betraf die Hälfte der neu diagnostizierten Fälle Prostatakrebs, der sich zum Zeitpunkt seiner Entdeckung bereits auf andere Körperteile ausgebreitet hatte. Die häufigste Prostatakrebsoperation, die ich als Urologen durchgeführt habe, war das Entfernen der Hoden von Patienten - ein Versuch, fortgeschrittene Krebsarten zu behandeln, indem ihnen das Testosteron entzogen wurde, das Tumore als Treibstoff verwenden.

PSA Plus

Die Einführung des PSA-Tests in den 1990er-Jahren ermöglichte uns ein umfassendes Screening auf Prostatakrebs, genauso wie wir nach hohen Cholesterinspiegeln als Frühindikator für Herzerkrankungen Ausschau halten. Millionen von Männern wurden getestet, und die Ergebnisse haben uns dabei geholfen, schädliche Tumoren zu identifizieren, die erfolgreich behandelt werden können, wie die Erfahrung von Schauspieler Ben Stiller gezeigt hat.
Ein „Benchmark“ -PSA-Test im Alter von 50 Jahren kann das Lebenszeitrisiko eines Mannes für die Entwicklung von Prostatakrebs anzeigen und ihm und seinem Arzt helfen, zu entscheiden, wie oft Wiederholungstests durchgeführt werden sollten. Wenn der Messwert weniger als 0,7 Nanogramm / Milliliter beträgt (der Bevölkerungsdurchschnitt für 50-Jährige), liegt das Lebenszeitrisiko für Prostatakrebs unter 10 Prozent, und zukünftige PSA-Screenings sind wahrscheinlich nur alle fünf Jahre erforderlich. Beträgt der Gehalt im Alter von 60 Jahren weniger als 2 Nanogramm / Milliliter, beträgt das Risiko, an lebensbedrohlichem Prostatakrebs zu erkranken oder daran zu sterben, nur etwa 2 bis 3 Prozent, und nachfolgende PSA-Tests können reduziert oder beseitigt werden.

PSA-Minuspunkte

Während der PSA-Test Wert hat, ist er kaum perfekt. Es misst die Menge eines Proteins, das als Prostataspezifisches Antigen oder PSA bezeichnet wird und im Blutkreislauf zirkuliert. Haftklebemassen werden durch Zellen in der Prostata hergestellt. Während ein erhöhter PSA-Spiegel auf Krebs zurückzuführen sein kann, können die Zahlen auch durch andere Erkrankungen wie Infektionen und die gutartige Vergrößerung der Prostata, die mit zunehmendem Alter der Männer auftritt, erhöht werden. Selbst ein plötzlicher, starker PSA-Anstieg von einem Test zum nächsten - eine Messung, die als PSA-Geschwindigkeit bezeichnet wird - ist kein verlässlicher Indikator für das Vorhandensein von Prostatakrebs.
Darüber hinaus gibt es keinen eindeutigen, universellen „normalen“ PSA-Wert. Viele Männer mit einem hohen PSA-Wert im Blut haben keinen Prostatakrebs, andere mit einem niedrigen PSA-Wert. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die PSA-Werte und andere PSA-Eigenschaften bei afroamerikanischen Männern anders sind als bei Weißen.
Infolge dieser Ungenauigkeit unterziehen sich einige Männer unnötigerweise einer chirurgischen Biopsie ihrer Prostata und erhalten möglicherweise Krebsbehandlungen, die nicht notwendig sind, während andere Männer, die eine Behandlung benötigen, nicht umgehend diagnostiziert werden.

Das Vorhersageproblem

Schließlich können PSA-Ergebnisse allein den zukünftigen Verlauf von Prostatakrebs nicht vorhersagen. Viele Prostatatumoren sind risikoarm, wachsen sehr langsam, verursachen nur wenige oder gar keine Symptome und müssen nicht behandelt werden. Andere Tumoren wachsen schnell und können sich aggressiv auf andere Körperregionen ausbreiten. Natürlich möchten wir wissen, welche Art von Krebs ein Patient hat, damit wir die richtigen Behandlungsempfehlungen aussprechen können, aber die PSA-Werte helfen uns bei dieser Beurteilung nicht weiter.
Eine Prostatabiopsie, bei der Gewebe aus verdächtigen Bereichen für Laboruntersuchungen entnommen wird, kann dazu beitragen, Tumore anhand einer Rangfolge, die als Gleason-Score bezeichnet wird, als niedrig, mittel oder hoch einzustufen. Sie ist jedoch subjektiv und gibt nicht immer die tatsächliche Aggressivität des Krebses wieder. Und der Sinn eines guten Screening-Tests ist es, den Bedarf an Biopsien zu verringern, da sie unangenehm sind, Angst verursachen und Nebenwirkungen haben können.
Die gute Nachricht ist, dass verbesserte Screening-Tests und andere diagnostische Tools verfügbar werden, die uns bei den Bestimmungen „Krebs / kein Krebs“ und „langsam wachsend / aggressiv“ helfen sollten. Lass uns einen Blick darauf werfen.

Smarter Screening-Tests

Es hat sich gezeigt, dass mehrere auf dem Markt erhältliche Screening-Tests erheblich genauer sind als der PSA-Test, um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Prostatakrebs festzustellen und um Krebsarten mit hohem Risiko zu erkennen, die behandelt werden sollten. Sie werden in Verbindung mit und nicht anstelle von PSA-Tests verwendet und sollen Patienten und Ärzten bei der Entscheidung helfen, ob nach einem erhöhten PSA-Testergebnis eine Biopsie erforderlich ist.
Die Blut- oder Urintests beinhalten den 4Kscore^™, Prostata-Gesundheitsindex, Mi-Prostata-Score und ExoDx^® Prostata (IntelliScore). Jede Analyse analysiert eine einzigartige, firmeneigene Kombination von Biomarkern oder biologischen Indikatoren für Krebs. Einige messen auch den PSA, jedoch auf andere Weise als der Standardtest. Zum Beispiel ein Test (noch nicht im Handel erhältlich) namens IsoPSA^™ Die von Cleveland Clinic und Cleveland Diagnostics, Inc. entwickelte Methode sucht nach charakteristischen Veränderungen in der Molekülstruktur des PSA-Proteins.
Obwohl die neuen Screening-Tests unnötige Biopsien reduzieren, werden sie derzeit weder von Medicare noch von privaten Versicherern routinemäßig bezahlt (einige Fluggesellschaften decken sie möglicherweise auf lokalen Märkten ab) - eine Verschleppung möglicherweise aufgrund ihrer früheren Bedenken, die der PSA-Test ebenfalls ergab viele niedriggradige Krebsarten, die nicht behandelt werden mussten. Patienten müssen möglicherweise die Kosten tragen, die mehrere hundert Dollar betragen können.
Diese Tests sind in Fällen nützlich, in denen nicht klar ist, ob ein steigender PSA auf Krebs hinweist, und bei Patienten mit einem steigenden PSA und einer zuvor negativen Biopsie.

Eine bessere Biopsiemethode

Für Männer mit abnormalen Ergebnissen aus einem dieser Tests ist der nächste Schritt eine Biopsie. Bei diesem Verfahren nehmen wir Proben von Prostatagewebe, die ein Pathologe unter einem Mikroskop untersuchen kann, um festzustellen, ob Krebs vorliegt. Auch hier hat es in letzter Zeit erfreuliche Fortschritte gegeben.
Um die Gewebeproben zu erhalten, stechen wir eine Reihe von Nadeln (von 12 bis 24) in verschiedene Teile der Drüse, die von einem Ultraschall geführt werden. Wir haben diese Methode seit den 1980er Jahren verwendet. Die Prostata ist klein, etwa so groß wie eine Walnuss. Ultraschallbilder helfen uns, die Nadeln richtig zu platzieren. Die Bilder sind jedoch nicht detailliert genug, um verdächtige, möglicherweise krebsartige Bereiche aus normalem Gewebe zu erkennen.
Die Wahrheit ist, dass wir eine Scattershot-Technik verwenden, in der Hoffnung, dass, wenn ein Tumor vorliegt, mindestens eine der Nadeln darauf trifft. Diese zufälligen Biopsien können einige schädliche Tumoren übersehen und andere aufdecken, die keine Folgen haben und möglicherweise unnötig behandelt werden.
Glücklicherweise kann ein vergrößerter MRT-Scan, der als multiparametrische MRT bezeichnet wird, zwischen bösartigem und gutartigem Prostatagewebe unterscheiden.
Es wäre schwierig, die Biopsie durchzuführen, während sich der Patient im MRT-Scanner befindet. Das müssen wir aber nicht. Mit der neuen Software können wir diese detaillierten multiparametrischen MRT-Scans mit Echtzeit-Echtzeit-Ultraschallbildern kombinieren oder zusammenführen, um die Biopsienadeln zu steuern. Der Patient macht zuerst das MRT durch. Ein Radiologe überprüft es und hebt verdächtige Bereiche hervor. Später führen wir in einer ambulanten Operation eine Ultraschallsonde in das Rektum des Patienten neben der Prostata ein.
Die Fusionssoftware kombiniert die vorhandenen MRT- und Live-Ultraschallbilder. Während wir die Ultraschallsonde um die Prostata bewegen, verschiebt die Software das MRT-Bild entsprechend und gibt uns eine detaillierte 3D-Ansicht. Wir können dieses fusionierte Bild verwenden, um die Biopsienadeln auf die zu untersuchende Läsion auszurichten, anstatt herumzustochern und zu hoffen, dass wir etwas finden. Es ist, als ob Sie das GPS Ihres Smartphones verwenden, um ein Ziel zu erreichen, anstatt ohne Wegbeschreibungen zu fahren.
Die Herausforderung bei diesem Ansatz, der als MRT / TRUS-Biopsie (Transrectal Ultrasound) bezeichnet wird, sind wiederum die Kosten. Der Scan kostet etwa 1.500 US-Dollar, und die Versicherungsgesellschaften zahlen in der Regel nicht für Patienten, die ihre erste Biopsie erhalten. Sie werden es abdecken, wenn es für eine erneute Biopsie oder bei Patienten verwendet wird, bei denen zuvor Prostatakrebs diagnostiziert wurde.
Eine fusionsgeführte Biopsie ist nicht perfekt. Eine Studie ergab, dass fast so viele Prostatatumoren fehlen wie bei der Standardbiopsie. Aber die Krebsarten, die es vermisst, sind weitaus wahrscheinlicher klinisch unbedeutend und müssen nicht behandelt werden. Und fusionsgesteuerte Biopsien können potenziell aggressive Tumoren sehr gut erkennen.

Vorhersagen von aggressiven Krebsarten

Um uns bei dieser Beurteilung noch mehr zu helfen, gibt es neuere Tests, mit denen Biopsiegewebe auf Anzeichen von Krebs mit hohem Risiko untersucht werden kann. Diese genomischen Tests-Oncotype DX^® Genomic Prostate Score, entziffern^® Prostatakrebs-Klassifikator, ProMark^® Proteomic Prognostic Test und die Prolaris^® Test-Look für DNA-Instabilität, die ein Kennzeichen von aggressiv wachsenden Tumoren ist.
Darüber hinaus können die Oncotype DX- und ProMark-Tests vorhersagen, ob sich an anderer Stelle in der Prostata in Bereichen, an denen keine Biopsienadeln entnommen wurden, Krebs mit hohem Risiko versteckt. (Cleveland Clinic half bei der Entwicklung von Oncotype DX und beteiligte sich an Untersuchungen, die Decipher und ProMark validierten.)
Medicare und einige Versicherungsunternehmen übernehmen die Kosten für diese Vorhersagetests für Patienten, deren pathologische Ergebnisse (die bereits erwähnten Gleason-Scores) auf das Vorhandensein von Tumoren mit sehr geringem oder geringem Risiko hinweisen. In Fällen, in denen Gleason-Scores Tumore mit mittlerem oder hohem Risiko aufweisen, zahlen sie normalerweise keine Kosten für Prognosetests.
Mit den Ergebnissen dieser genomischen Tests können Ärzte und Patienten fundiertere Entscheidungen über das weitere Vorgehen treffen - entweder sofortige Behandlung wie chirurgische Entfernung der Prostata oder aktive Überwachung, dh regelmäßige Kontrollen und Neubewertung des Krebsstatus.
Dr. Klein ist Vorsitzender des Glickman Urological & Kidney Institute der Cleveland Clinic, dem landesweit zweitgrößten Urologieprogramm.