Medikamente zur Behandlung von Krebs, der sich auf die Knochen ausgebreitet hat

Krebs, der sich auf Knochen ausgebreitet hat (Knochenmetastasen), ist sehr häufig und kann aufgrund von Frakturen und anderen Komplikationen erhebliche Schmerzen und Behinderungen verursachen. In den letzten Jahren wurden für viele Krebsarten als Knochenmodifizierungsmittel bezeichnete Medikamente zur Behandlung von Knochenmetastasen empfohlen, sobald sie diagnostiziert wurden. In dieser Situation verringern diese Medikamente nicht nur das Risiko von Frakturen, sondern können in einigen Fällen auch das Überleben verbessern.
Als sekundärer Vorteil haben beide Kategorien von knochenmodifizierenden Arzneimitteln Antikrebseigenschaften. Was müssen Sie über Medikamente wie Zometa und Denosumab wissen, wenn Sie an metastasierendem Krebs leiden??

Knochenmetastasen vs. Knochenkrebs

Wenn Menschen von Krebs in den Knochen hören, kann dies sehr verwirrend sein. Wenn von "Knochenkrebs" die meisten Menschen sprechen, beziehen sie sich auf Knochenmetastasen; Krebs, der in einer anderen Körperregion begann und sich auf die Knochen ausbreitete. Während diese Menschen möglicherweise den Begriff "Knochenkrebs" verwenden, werden Krebsarten, die sich auf Knochen ausbreiten, nicht als Knochenkrebs angesehen. Beispielsweise wird ein Brustkrebs, der sich auf Knochen ausgebreitet hat, nicht Knochenkrebs genannt, sondern "Brustkrebs, der zu Knochen metastasiert ist" oder Brustkrebs mit Knochenmetastasen. Primärer Knochenkrebs ist viel seltener als Knochenmetastasen. Knochenkrebs würde unter dem Mikroskop krebsartige Knochenzellen zeigen. Im Gegensatz dazu sind bei Knochenmetastasen die Krebszellen im Knochen dasselbe Gewebe wie der ursprüngliche Krebs. krebsartige Brustzellen bei Brustkrebs, krebsartige Lungenzellen im Knochen (bei Lungenkrebs) und so weiter.
Bei primärem Knochenkrebs befindet sich normalerweise ein einzelner Tumor in einem Knochen. Bei Knochenmetastasen gibt es häufig Hinweise auf Krebs in verschiedenen Bereichen eines Knochens oder in mehreren verschiedenen Knochen.

Krebsarten, die sich auf Knochen ausbreiten können

Es gibt viele Krebsarten, die sich auf den Knochen ausbreiten können, darunter Brustkrebs, Lungenkrebs, Prostatakrebs und Multiples Myelom. Andere Krebsarten, die sich auf Knochen ausbreiten können, umfassen Nierenkrebs, Magenkrebs, Blasenkrebs, Gebärmutterkrebs, Schilddrüsenkrebs und Darmkrebs.
Knochenmetastasen treten bei etwa 70 Prozent der Frauen mit metastasierendem Brustkrebs auf (Knochen sind die häufigste Metastasenursache), und Knochenmetastasen bei Brustkrebs sind eine bedeutende Ursache für Schmerzen und Behinderungen bei diesen Frauen (und Männern). Für viele dieser Menschen sind Knochenmetastasen das erste Anzeichen dafür, dass der Krebs nach Jahren oder sogar Jahrzehnten der Remission wieder aufgetreten ist. Einige der bei Brustkrebs angewendeten hormonellen Behandlungen (z. B. Aromatasehemmer) können zu Knochenschwund führen und das Problem weiter verschärfen. Die häufigsten Knochen, auf die sich Brustkrebs ausbreitet, sind die Wirbelsäule, die Rippen, das Becken und die Knochen der Oberschenkel und Arme.
Knochenmetastasen aufgrund von Lungenkrebs sind ebenfalls häufig und betreffen ungefähr 30 bis 40 Prozent der Menschen mit fortgeschrittenem Lungenkrebs. Die am häufigsten betroffenen Knochen sind die Wirbelsäule, das Becken sowie die Oberschenkel- und Armknochen. Lungenkrebs ist insofern ziemlich einzigartig, als Metastasen an den Knochen in Händen und Füßen auftreten können. Bei Menschen mit Knochenmetastasen aufgrund von Lungenkrebs treten bei 22 bis 59 Prozent "skelettbedingte Ereignisse" wie Knochenbrüche auf.
Knochenmetastasen sind auch bei fortgeschrittenem Prostatakrebs häufig. Wie bei Frauen mit Brustkrebs können auch hormonelle Behandlungen mit Androgenentzugstherapie die Knochen schwächen. Vier von fünf Männern mit metastasierendem Prostatakrebs haben Knochenmetastasen. Häufige Metastasenherde sind die Hüften, die Wirbelsäule und die Beckenknochen.
Häufig sind auch Knochenmetastasen vom multiplen Myelom. Auf einem Röntgenbild sehen die Knochen wie von Motten gefressen aus. Wenn das multiple Myelom in die Knochen eindringt, hemmen die Krebszellen sowohl die Knochen bildenden Zellen (Osteoblasten) als auch die Knochenzellen, die den Knochen abbauen (Osteoklasten). Multiples Myelom tritt normalerweise in größeren Knochen wie der Wirbelsäule, dem Schädel, dem Becken, den Rippen und den größeren Beinknochen auf.

Arten von Knochenmetastasen

Es gibt zwei Haupttypen von Knochenmetastasen: osteolytisch und osteoblastisch. Bei osteolytischen Metastasen verursacht der Tumor den Abbau (die Lyse) von Knochen. Osteolytische Metastasen treten bei multiplem Myelom sowie bei soliden Tumoren wie Brustkrebs auf. Osteoblastenmetastasen führen zu einer erhöhten Knochenproduktion und treten am häufigsten bei Prostatakrebs auf. Die meisten Krebsarten haben beide Arten von Knochenmetastasen, obwohl 80 bis 85 Prozent der Metastasen mit Brustkrebs osteolytisch sind. Frakturen treten eher in Knochen mit osteolytischen Metastasen als in osteoblastischen Metastasen auf. 

Komplikationen bei Knochenmetastasen

Knochenmetastasen können Ihre Lebensqualität bei Krebs erheblich beeinträchtigen, doch neuere Behandlungen wirken sich für viele Menschen positiv aus. Knochenmetastasen bedeuten nicht nur, dass sich ein Krebs ausgebreitet hat und nicht mehr heilbar ist, sondern können auch zu mehreren Komplikationen führen.
Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen können sehr schwerwiegend sein und erfordern häufig die Behandlung mit narkotischen Schmerzmitteln und entzündungshemmenden Medikamenten.
Knochenmetastasen erhöhen auch die Wahrscheinlichkeit einer Fraktur in den durch einen Tumor geschwächten Knochenbereichen. Wenn in Knochen mit metastasierendem Krebs eine Fraktur auftritt, spricht man von einer pathologischen Fraktur. Pathologische Frakturen können bei sehr leichten Verletzungen auftreten. Knochenmetastasen neigen nicht nur zu Frakturen, sondern können auch die Heilung von Knochenbrüchen erschweren.
Wenn Metastasen an der unteren Wirbelsäule auftreten, kann ein Notfall auftreten, der als Kompression des Rückenmarks bezeichnet wird. Krebs in den Wirbeln kann dazu führen, dass sie kollabieren und die Nerven, die vom Rückenmark in die untere Körperhälfte wandern, komprimieren. Zu den Symptomen zählen Rückenschmerzen, die das Bein hinunterstrahlen, Schwäche und Taubheit der Beine sowie der Verlust der Darm- und / oder Blasenkontrolle. Eine sofortige Bestrahlung oder Operation kann die Wirbelsäule stabilisieren, um dauerhafte Behinderungen zu vermeiden.
Eine bösartige Hyperkalzämie oder ein hoher Kalziumspiegel im Blut können auftreten, wenn Kalzium aus zerstörten Knochenabschnitten in den Blutkreislauf freigesetzt wird. Es wird angenommen, dass 10 bis 15 Prozent der Menschen mit fortgeschrittenem Krebs an dieser Erkrankung leiden (die neben Knochenmetastasen auch andere Ursachen hat).. 
Ein Verlust der Mobilität aufgrund von Frakturen verringert nicht nur die Lebensqualität, sondern kann Sie auch anderen Problemen aussetzen. Das Risiko von Blutgerinnseln bei Krebspatienten ist bereits erhöht, und Immobilität erhöht das Risiko, tiefe Venenthrombosen oder Lungenembolien zu entwickeln

Behandlungen für Knochenmetastasen

Zur Behandlung von Knochenmetastasen stehen derzeit viele verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Einige der allgemeinen Behandlungen für metastasierenden Krebs können auch Knochenmetastasen reduzieren. Diese Behandlungen können Chemotherapie, gezielte Therapien, monoklonale Antikörper und Immuntherapeutika umfassen. Es gibt auch Behandlungen, die sich speziell mit Knochenmetastasen befassen. Diese schließen ein:

• Strahlentherapie: Die Strahlentherapie ist eine lokale Therapie und kann sowohl die Schmerzen als auch die Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Fraktur signifikant verringern. 
• Radiopharmazeutika: Radiopharmazeutika sind Arzneimittel, bei denen ein Strahlungsteilchen an eine andere Chemikalie gebunden wird, die dann in den Blutkreislauf injiziert werden kann. Beispiele umfassen Strontium-89 und Radium-223. Da diese Strahlungsteilchen durch die Blutbahn zu allen Knochen im Körper transportiert werden, sind sie möglicherweise besonders wirksam bei Menschen mit vielen oder weit verbreiteten Metastasen.
• Chirurgie: Eine Operation kann erforderlich sein, um eine Fraktur zu stabilisieren oder beschädigte Knochen zu stabilisieren, um eine Fraktur zu verhindern.
• Stereotaktische Strahlentherapie (SBRT) und Protonenstrahlentherapie: Für eine einzelne oder nur wenige Metastasen (oligometastatische Erkrankung) kann die Ausrottung der Metastasen mit Behandlungen wie der stereotaktischen Körperbestrahlung oder der Protonentherapie mit einem Heilversuch erfolgen, dies ist jedoch sehr selten.
• Knochenmodifizierungsmittel: Diese werden weiter unten besprochen.

Medikamente gegen Knochenmetastasen (knochenmodifizierende Wirkstoffe)

Es gibt zwei Hauptklassen von Arzneimitteln zur Behandlung von Knochenmetastasen. Dazu gehören Bisphosphate (wie Zometa) und Denosumab. Knochenmodifizierende Wirkstoffe werden für alle empfohlen, deren Brustkrebs metastasiert ist, und werden häufig auch bei anderen soliden Tumoren (wie Lungenkrebs) angewendet. Andere Behandlungen (wie Strahlentherapie) werden normalerweise zusammen mit Medikamenten zur Schmerzbekämpfung benötigt.
Knochenmodifizierende Wirkstoffe können Krebspatienten auf verschiedene Weise helfen.

• Sie können von Metastasen betroffene Knochen stärken, um sowohl Schmerzen als auch das Risiko von Frakturen zu verringern 
• Viele der bei Brustkrebs und Prostatakrebs angewendeten Behandlungen können das Osteoporoserisiko erhöhen und zusammen mit Knochenmetastasen Menschen für Frakturen prädisponieren. Dies ist besonders wichtig, da die Menschen jetzt länger mit Krebs leben.
• Aufgrund ihrer Auswirkungen auf die Mikroumgebung von Knochen können knochenmodifizierende Wirkstoffe das Risiko von Knochenmetastasen verringern (bei Brustkrebs und möglicherweise bisher bei Prostatakrebs). Das Risiko für Knochenmetastasen wurde um bis zu einem Drittel gesenkt, während die Sterblichkeitsrate um ein Sechstel sank.
• In jüngsten Studien zu knochenmodifizierenden Wirkstoffen bei Lungenkrebs scheint es, dass diese Medikamente sowohl das progressionsfreie als auch das Gesamtüberleben verbessern können.

Bisphosphonate (Zometa)

Bisphosphonate sind Medikamente, die zuerst zur Behandlung von Osteoporose und später zur Behandlung von Knochenmetastasen eingesetzt wurden. Bei Krebserkrankungen, die sich auf die Knochen ausgebreitet haben, können sie eine doppelte Wirkung ausüben. Sie können nicht nur den Knochenschwund reduzieren, sondern wirken auch gegen Krebs. Sie wirken, indem sie den Knochenabbau unterdrücken, um die Knochendichte zu verbessern.
Bisphosphonate, die am häufigsten für Knochenmetastasen verwendet werden, umfassen:

• Zometa (Zoledronsäure): Zometa ist ein intravenös verabreichtes Medikament zur Behandlung von Knochenmetastasen bei vielen verschiedenen Krebsarten.
• Aredia (Pamidronat): Aredia ist ein intravenös verabreichtes Bisphosphonat. Es ist für Brustkrebs und Multiples Myelom zugelassen.

Die häufigsten Nebenwirkungen von Zometa und Aredia sind in den ersten Tagen nach der Infusion ein mildes grippeähnliches Syndrom. Andere weniger häufige Nebenwirkungen von intravenös verabreichten Bisphosphonaten können Nierenschäden, niedrige Calciumspiegel, Muskel-, Gelenk- und / oder Knochenschmerzen (die jederzeit nach der Behandlung auftreten können), ungewöhnliche Femurfrakturen und Vorhofflimmern sein. Bisphosphonate werden möglicherweise nicht für Personen mit Nierenerkrankungen empfohlen.
Ein seltenes, aber schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis im Zusammenhang mit der Anwendung von Zometa (und anderen Bisphosphonaten) ist die Osteonekrose des Kiefers. Diese Erkrankung ist durch die fortschreitende Zersetzung eines Knochenbereichs im Unterkiefer oder Oberkiefer gekennzeichnet und kann eine Herausforderung darstellen. Es ist nicht genau bekannt, wie oft die Erkrankung auftritt, aber bei Frauen, die mit Zometa behandelt wurden, wurde ein Risiko von etwa 2 Prozent festgestellt als adjuvante Therapie bei Brustkrebs im Frühstadium. Osteonekrose kann bei allen Arzneimitteln in der Kategorie der Bisphosphonate auftreten, aber 94 Prozent der Fälle treten bei intravenösen Bisphosphonat-Arzneimitteln auf und es kommt sehr selten bei oralen Arzneimitteln vor.
Eine Osteonekrose des Kiefers ist wahrscheinlicher, wenn Menschen an Zahnfleischerkrankungen leiden, eine schlechte Zahnhygiene haben oder sich zahnärztlichen Eingriffen wie einer Zahnextraktion unterziehen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Planung einer zahnärztlichen Untersuchung alle drei Monate und die Verwendung von vorbeugenden Antibiotika für Verfahren wie die Zahnextraktion das Risiko verringern können. Die Behandlungsoptionen umfassen eine Kombination aus Operationen, Spülungen, Antibiotika und hyperbaren Sauerstoffbehandlungen.
Bisphosphonate sind auch für postmenopausale Frauen mit Brustkrebs im Frühstadium zugelassen. In klinischen Studien wurde festgestellt, dass Zometa das Risiko für die Entstehung von Knochenmetastasen um ein Drittel und das Risiko für den Tod um ein Sechstel senkt.

Denosumab (Xgeva und Prolia)

Xgeva und Prolia (Denosumab) ist ein monoklonaler Antikörper (künstlicher Antikörper), der Komplikationen (wie Frakturen) im Zusammenhang mit Knochenmetastasen reduzieren kann. Es gibt zwei Formulierungen dieses Arzneimittels, die etwas unterschiedliche Indikationen bei Krebs haben. Sie werden alle vier Wochen injiziert.
Denosumab bindet und inaktiviert einen Rezeptor eines Proteins (RANKL), das den Knochenumbau reguliert. Es gibt zwei Haupttypen von Zellen in den Knochen: Osteoblasten, die Knochenwachstum verursachen, und Osteoklasten, die Knochen abbauen. Denosumab hemmt Osteoklasten und erhöht die Knochendichte.
In einer Studie aus dem Jahr 2016 wurde Denosumab in drei separaten klinischen Studien auf seine Rolle bei Brustkrebs, Prostatakrebs und einer dritten Studie mit Patienten mit multiplem Myelom oder anderen soliden Tumoren als Brust- oder Prostatakrebs untersucht. Bei Brustkrebs und Prostatakrebs war Denosumab Zometa überlegen, da es das Risiko von Knochenbrüchen aufgrund von Knochenmetastasen verringerte. Bei multiplem Myelom und anderen soliden Tumoren war Denosumab in seiner Wirksamkeit in etwa gleichwertig mit Zometa.
Eine Studie aus dem Jahr 2015 ergab, dass Denosumab im Vergleich zu Zometa das Risiko für eine Fraktur um 17 Prozent senkte. Es scheint auch die Entwicklung von Knochenmetastasen zu verzögern, das Wachstum von Skeletttumoren zu verringern und die Überlebenszeit um etwas mehr als einen Monat zu verbessern.
Es wurde auch festgestellt, dass Denosumab das Risiko einer behandlungsbedingten Osteoporose bei Brustkrebs und Prostatakrebs verringert (im Zusammenhang mit der Verwendung von Aromatasehemmern bei Brustkrebs und der Androgenentzugstherapie bei Prostatakrebs).,
Die Nebenwirkungen von Denosumab ähneln denen von Bisphosphonaten. Bei Langzeitanwendung ist es jedoch wahrscheinlicher, dass diese Arzneimittel zu einem niedrigen Kalziumspiegel führen. Aus diesem Grund wird häufig die Einnahme eines Ergänzungsmittels aus Kalzium und Vitamin D empfohlen. Im Gegensatz zu Bisphosphonaten kann Denosumab bei Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion angewendet werden. Wie bei Bisphosphonaten besteht bei diesen Arzneimitteln ein geringes Risiko für eine Osteonekrose des Kiefers.

Richtlinien für knochenmodifizierende Wirkstoffe mit Knochenmetastasen

Studien zu knochenmodifizierenden Wirkstoffen haben dazu geführt, dass für einige Krebsarten Leitlinien vorhanden sind.
Bei metastasiertem Brustkrebs mit Knochenmetastasen empfehlen die Richtlinien der American Society of Clinical Oncology aus dem Jahr 2017, Frauen mit einem der folgenden Medikamente zu behandeln, sobald Knochenmetastasen festgestellt werden:

• Xgeva oder Prolia 120 mg subkutan alle 4 Wochen
• Aredia 90 mg iv alle 3 bis 4 Wochen
• Zometa 4 mg iv alle 12 Wochen oder alle 3 bis 4 Wochen

In den Leitlinien für die klinische Praxis für Prostatakrebs 2017 wurde außerdem empfohlen, zum Zeitpunkt der Diagnose von Knochenmetastasen mit den knochenmodifizierenden Wirkstoffen zu beginnen. Zu den Optionen gehören entweder:

• Xgeva / Prolia (Denosumab) 120 mg subkutan alle 4 Wochen
• Zometa 4 mg iv alle 12 Wochen oder alle 3 bis 4 Wochen

Alle anderen soliden Tumoren mit Knochenmetastasen können mit einer der folgenden Methoden behandelt werden:

• Zometa 4 mg iv alle 3 bis 4 Wochen
• Denosumab 120 mg subkutan alle 4 Wochen

Vor Behandlungsbeginn

Es wird empfohlen, vor Beginn der Behandlung mit Denosumab oder Bisphosphonaten eine gründliche zahnärztliche Untersuchung durchzuführen, um nach Hinweisen auf Zahnfleischerkrankungen zu suchen, und vor Beginn der Behandlung mit diesen Arzneimitteln alle erforderlichen zahnärztlichen Arbeiten durchzuführen.

Fazit zu knochenmodifizierenden Medikamenten für Knochenmetastasen von soliden Tumoren

Knochenmetastasen sind für viele Menschen mit metastasierendem Krebs eine Herausforderung und können die Lebensqualität und das Überleben beeinträchtigen. Knochenmodifizierungsmittel sind ein relativ neuer Ansatz und werden jetzt frühzeitig nach der Diagnose von Knochenmetastasen bei vielen Krebsarten empfohlen. 
Bisphosphonate wie Aredia und Zometa können das Risiko von Frakturen verringern und in der Folge Schmerzen und Beweglichkeit verursachen. Denusomab ist auch bei der Verringerung von Frakturen wirksam und kann Bisphosphonaten bei Brust- und Prostatakrebs etwas überlegen sein. Beide Medikamentenklassen bergen ein ungewöhnliches Risiko für eine Osteonekrose des Kiefers. Vor Beginn dieser Medikamente wird eine sorgfältige zahnärztliche Untersuchung auf Anzeichen einer Zahnfleischerkrankung empfohlen.
Zusätzlich zur Verringerung des Frakturrisikos können diese Medikamente durch Hormontherapien bei Brust- und Prostatakrebs den Knochenschwund korrigieren. Sowohl iv-Bisphosphonate als auch Denosumab scheinen eine signifikante Anti-Krebs-Aktivität zu haben, was den Nutzen für Menschen erhöht, die sich für die Verwendung dieser Medikamente entscheiden. Tatsächlich wird Zometa nicht nur für Menschen mit metastasierendem Brustkrebs empfohlen, sondern auch für Brustkrebs im Frühstadium als adjuvante Therapie, um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass sich Brustkrebs überhaupt auf die Knochen ausbreitet.