Oligometastatischer Prostatakrebs

In den letzten 15 Jahren hat sich das moderne Denken über die Behandlung der frühen Stadien von Prostatametastasen geändert. Verschiedene Studien zeigen, dass eine Minderheit der Patienten mit Frühstadium-Metastasen nicht weit verbreitet ist mikroskopisch Metastasen wie bisher angenommen. Daher kann eine Minderheit von Männern mit weniger als fünf Metastasen immer noch durch aggressive Bestrahlungstherapie oder chirurgische Eingriffe zur Beseitigung der Metastasen geheilt werden.

Oligometastasen

Die Möglichkeit, dass einige Patienten mit der frühen metastasierten Erkrankung noch heilbar sind, wird als gegeben bezeichnet Oligometastasen. Die Heilbarkeit von Oligometastasen wurde bei verschiedenen Krebsarten nachgewiesen, einschließlich Lungen-, Dickdarm-, Melanom- und Prostatakrebs. Einige Personen, deren Metastasen mit einer Operation oder Bestrahlung behandelt wurden, haben Langzeitremissionen erlitten (Teil II dieser Serie). 
Es ist eigentlich ziemlich einfach, eine kleine Anzahl von Knoten- oder Knochenmetastasen zu behandeln. Die Bestrahlung ist im Allgemeinen einfacher als eine Operation, aber krebsartige Lymphknoten können möglicherweise durch eine Operation entfernt werden. Der begrenzende Faktor ist die entmutigende Tatsache, dass sich die Behandlung als zwecklos erweisen kann, wenn tatsächlich unerkannte Mikrometastasen vorliegen. Wenn das letztgenannte Szenario eintritt, tritt ein Krebsrückfall auf der ganzen Linie auf, wenn die Mikrometastasen groß genug werden, um erkannt zu werden.
Die andere Sorge ist, dass das Risiko von behandlungsbedingten Nebenwirkungen besteht. Bei geschickter Bestrahlung und nur wenigen behandelten Stellen sind die Nebenwirkungen jedoch in der Regel gering. Maximal sollten 4 oder 5 Stellen behandelt werden. Bei einer größeren Anzahl von Metastasen ist die Wahrscheinlichkeit von Mikrometastasen hoch. Ein weiteres Problem ist, dass die Behandlung von Knochenmetastasen die Funktion des Knochenmarks beeinträchtigen kann, in dem sich das Immunsystem befindet. Ausgedehnte Bestrahlung des Knochens ist daher eine sehr schlechte Idee. Wenn der Bereich des behandelten Knochenmarks jedoch klein ist, sollten die langfristigen Auswirkungen auf das Immunsystem vernachlässigbar sein.
Oligometastasen sind möglicherweise heilbar, aber wir können nicht im Voraus bestimmen, welche oligometastatischen Patienten mit aggressiver Therapie geheilt werden. Obwohl die Mehrheit der Männer mit oligometastatischer Erkrankung eine vollständige Remission erleidet, verbleibt nur eine Minderheit von ihnen dauerhaft in Remission. Daher besteht nach dem gegenwärtigen Stand der verfügbaren Technologie die einzige Möglichkeit, Männer mit heilbaren Oligometastasen zu heilen, darin, alle potenziellen Kandidaten zu behandeln.
Protokolle zur Behandlung von Oligometastasen beruhen auf Bestrahlung oder Operation, um alle sichtbaren Krankheitsherde auszurotten. Es kann sowohl eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) als auch eine stereotaktische Körperstrahlentherapie (SBRT) in Betracht gezogen werden. IMRT wurde üblicherweise zur Behandlung von Oligometastasen eingesetzt, die sich in den Lymphknoten befinden, während SBRT eine praktischere (und möglicherweise effektivere) Option zur Behandlung von Knochenmetastasen darstellt. IMRT wird in kleinen Dosen über einen Zeitraum von 6 bis 8 Wochen verabreicht, während SBRT eine höhere Dosis verwendet, die in weniger Sitzungen verabreicht wird und normalerweise in 2 Wochen oder weniger abgeschlossen ist. Die erhöhte Wirksamkeit der SBRT kann auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass die über einen kurzen Zeitraum verabreichten hohen Strahlendosen eine Entzündungsreaktion auslösen, die das Immunsystem des Patienten stimuliert. 

Abskopaler Effekt

Es wurde gezeigt, dass SBRT sowohl die angeborene als auch die adaptive Immunantwort aktiviert. Studien haben gezeigt, dass selbst bei einer einzigen ablativen Bestrahlungsdosis des Tumors ein T-Zell-Priming-Effekt bei den drainierenden Lymphgefäßen auftritt. Diese T-Zell-Antwort kann einen immunvermittelten Antitumor-Nutzen erzeugen, bei dem das Immunsystem des Patienten dann Krebs in anderen Teilen des Körpers angreifen kann. Die Verwendung von Strahlung an einer Stelle, die an einer anderen Stelle des Körpers zu einer Schrumpfung des Krebses führt, wird als „Abskopaler Effekt“ bezeichnet.
Häufig wird der Bestrahlung eine Hormontherapie mit Lupron zugesetzt, um den Antikrebseffekt zu verbessern. Lupron erreicht möglicherweise zwei Dinge: Erstens verstärkt es die tödliche Wirkung von Strahlung. Zweitens zirkuliert es durch das Blut, wo es die mikrometastatische Erkrankung im Frühstadium ausmerzen kann (eine adjuvante Chemotherapie mit Taxotere, die auch durch das Blut zirkuliert, um die mikrometastatische Erkrankung anzugreifen, ist ebenfalls eine mögliche Überlegung)..

Ergebnisse mit SBRT 

Ich habe einige der Hintergrundtheorien besprochen, wie die Behandlung von metastasierenden Erkrankungen, wenn nur eine begrenzte Anzahl von metastasierenden Stellen existiert, vorteilhaft und in einigen Fällen sogar heilend sein könnte. Auf dem Treffen der American Society of Clinical Oncology im Jahr 2015 berichtete Dr. Daniel Henderson vom Royal Marsden Hospital in London über seine Erfahrungen bei der Bestrahlung von 21 Patienten mit oligometastatischem Prostatakrebs.
Dr. Henderson definierte oligometastatischen Prostatakrebs als 1-3 Metastasierungsstellen, die typischerweise einige Jahre nach einer radikalen Behandlung einer Grunderkrankung mit chirurgischen Eingriffen oder Bestrahlung der Prostata auftreten. In seinem Vortrag wies er darauf hin, dass es sich bei der Standardbehandlung um eine Langzeit-Androgen-Deprivationstherapie (ADT) handelt, die bei der Bekämpfung von Krebs wirksam ist, sich jedoch negativ auf die Lebensqualität auswirkt, da sie Müdigkeit, Gewichtszunahme, Osteoporose, Muskelschwund und Hitze verursacht Blitze und Libidoverlust.
In der Studie untersuchte Dr. Hendersons Gruppe, wie lange sie den Beginn der ADT verzögern könnten, indem sie die metastatische Stelle mit einer stereotaktischen Strahlentherapie (SBRT) behandelten, in der Hoffnung, dass die SBRT das Fortschreiten der Krankheit verzögern und die Notwendigkeit der Verwendung von ADT verhindern würde.
Die Patienten, bei denen der PSA-Spiegel nach einer vorangegangenen Operation oder Bestrahlung anstieg, wurden mit F-Cholin-PET / CT gescannt. Keiner der Patienten erhielt zuvor eine Hormontherapie.
Bei der Verabreichung der SBRT wurde mit einem Cyberknife-System eine Dosis von 30 Gy in 3 Fraktionen verabreicht. Die Zeitverzögerung, bevor ADT gestartet werden musste, wurde ab dem Zeitpunkt des SBRT berechnet. Die Haftklebemasse wurde alle drei Monate überprüft, und bei Bedarf wurde ein zusätzliches Scannen mit F-Cholin-PET / CT durchgeführt.

Palliative ADT für Metastasierung

Von den 21 Patienten erhielten 6 zusammen mit der SBRT 3 bis 6 Monate ADT. Die meisten Männer hatten nur eine oligometastatische Stelle, und die meisten metastatischen Stellen befanden sich eher in den Lymphknoten als in den Knochen. Insgesamt gab es 8 Knochenläsionen und 20 behandelte Lymphknotenstellen. Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 16,7 Monaten benötigten 81 Prozent (17 Patienten) keine Therapie mit ADT. Das mediane ADT-freie Überleben beträgt 28 Monate für die gesamte Gruppe. Zwanzig der Patienten hatten nach der Behandlung eine Abnahme des PSA. Die durchschnittliche prozentuale Verringerung des PSA betrug 84 Prozent. Es wurde keine schwerwiegende Strahlungstoxizität über Grad 2 festgestellt. Die Inzidenz der CTCAE-Toxizität 1. und 2. Grades (siehe unten *) betrug 29 Prozent (6 Patienten) bzw. 5 Prozent (1 Patient). Es wurde keine Toxizität von Grad 3 oder höher beobachtet. Insgesamt waren Dr. Henderson und seine Gruppe der Ansicht, dass die SBRT gut verträglich ist und die Einleitung einer Hormontherapie verzögert. 
Diese Studie zeigt, wie brandneue Behandlungsmöglichkeiten durch die Einführung von zwei neuen Arten verbesserter Technologien entstehen: Erstens eine bessere Scan-Technologie, mit der kleine Metastasen frühzeitig erkannt werden können, bevor sich die Krankheit auf mehrere Körperregionen ausbreitet.
Und zweitens, wie stark die Strahlung ist, die in der Lage ist, Krebs zu „sterilisieren“ und gleichzeitig genau genug ist, um die umliegenden gesunden Organe vor Schäden durch die Strahlentherapie zu bewahren. Dieser aggressive Ansatz, metastasierende Erkrankungen zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und dann ein aggressives Behandlungsprotokoll durch Verabreichung von kurativen Strahlendosen zu initiieren, wird wahrscheinlich immer beliebter, je mehr Menschen sich bewusst werden, dass diese Behandlungsoption besteht.