Positive Ränder nach Chirurgie für Prostatakrebs

Die anatomische Position der Prostata, die sich innerhalb von Millimetern von Blase und Rektum befindet, bedeutet, dass Urologen einfach nicht in der Lage sind, einen weiten Rand um die Drüse herum zu schneiden. Das Schneiden in die Blase oder den Mastdarm ist keine Option. Wenn der Krebs eines Patienten durch die Kapsel wächst und nicht um den Krebs herum schneidet, muss der Chirurg leider schneiden durch der Krebs während des Versuchs, die Drüse zu entfernen. In diesem Fall spricht man von einer „positiven Marge“.
Krebs hinter sich zu lassen, ist sicherlich ein düsteres Versagen. Schließlich, wenn der Krebs nicht vollständig entfernt werden kann, warum die Operation? Die Realität ist, dass vor der Operation immer Unsicherheit über das Ausmaß des Krebses besteht. Während der Operation ist eine mikroskopische Erkrankung, die sich außerhalb der Prostata befindet, für das bloße Auge unsichtbar. Denken Sie daran, dass die Kunst der chirurgischen Prostataentfernung in einer früheren Ära entwickelt wurde, als alle Krebsarten als lebensbedrohlich wahrgenommen wurden und eine Operation die einzige verfügbare Option war. Die Strahlentechnik war damals deutlich unterlegen. Die Heilungsraten waren bei Bestrahlung viel niedriger und die toxischen Nebenwirkungen waren schlimmer.
Moderne Bildgebung mit multiparametrischer 3T-MRT, die vor der Operation durchgeführt wird, ist zwar nicht perfekt, kann jedoch die Operationsplanung erheblich verbessern. Leider profitiert nur eine Minderheit der 70.000 Männer, die sich jedes Jahr einer Operation unterziehen, von einem Scan der Operationsplanung vor einer Operation. Hoffentlich wird sich diese Richtlinie ändern.
Aufgrund der oben beschriebenen anatomischen Gegebenheiten bleibt Krebs im Durchschnitt in 10 bis 50 Prozent der Fälle im Körper des Patienten zurück. Wenige Tage nach der Operation wird der Patient zunächst auf eine positive Marge aufmerksam. Nach der Entfernung wird die Prostata im Labor von einem spezialisierten Arzt, einem Pathologen, analysiert. Die Prostata wird für die mikroskopische Untersuchung vorbereitet, indem sie zunächst in eine Tintenflasche getropft wird, so dass die gesamte äußere Schicht der Drüse bedeckt ist. Dann wird die Drüse horizontal in dünne Bereiche geschnitten, wobei dem Bereich der Drüse, in dem sich der Krebs befindet, besondere Aufmerksamkeit geschenkt wird. Der Pathologe schenkt dem Rand der Drüse besondere Aufmerksamkeit, indem er ihn unter dem Mikroskop betrachtet. Wenn beobachtet wird, dass der Tumor gegen eine eingefärbte Stelle stößt, bedeutet dies, dass das Skalpell des Chirurgen den Tumor während der Operation durchtrennt und den Tumor im Körper des Patienten zurücklässt.
Das Vorhandensein einer positiven Marge kann abhängig vom Gleason-Score und dem Ausmaß der positiven Margen mehr oder weniger schwerwiegend sein. Insgesamt liegt das durchschnittliche Risiko für einen zukünftigen Krebsrückfall bei Männern mit positiven Margen bei etwa 50 Prozent. Wenn der Gleason-Score jedoch höher ist oder die positiven Margen umfangreich sind, kann das Risiko eines zukünftigen Rückfalls 100 Prozent erreichen.

Weitere Behandlung bei positiven Rändern

Die Entscheidung über eine weitere Behandlung nach der Operation bei positiven Rändern kann schwierig sein. Eine Möglichkeit besteht darin, die Situation einfach zu beobachten und die PSA-Werte genau zu überwachen. Dieser Ansatz ist attraktiver, wenn der Gleason-Score niedriger ist und weniger umfangreiche positive Margen vorliegen. Die Männer, die in Remission bleiben, können die behandlungsbedingten Nebenwirkungen der Bestrahlung insgesamt vermeiden. Auch in dieser Ära der schnell fortschreitenden Technologie können Männer, die sich einer verzögerten Behandlung für einen Anstieg der PSA-Werte über Jahre hinweg unterziehen, eine Ära einer verbesserten Therapie erleben, die weniger toxisch und effektiver ist.
Bei Männern, die sich für eine Beobachtung entscheiden, sollte die PSA-Überwachung mit Ultraschalltechnologie durchgeführt werden. Wenn der PSA steigt, kann die Behandlung in einem sehr frühen Stadium begonnen werden, wenn der PSA noch unter 0,1 liegt. Die Heilungsraten sind mit Sicherheit am besten, wenn die Behandlung mit einem niedrigeren PSA-Wert beginnt. 
Bei positiven Operationsrändern zeigen mehrere Studien, dass eine sofortige Bestrahlung der Prostatafossa die Rezidivrate senkt und die 10-Jahres-Überlebensrate leicht verbessern kann. Da jedoch nur 50% der Männer einen Rückfall erleiden, kann es eine sinnvolle Alternative sein, auf Anzeichen eines PSA-Anstiegs zu warten, bevor mit der Bestrahlung begonnen wird. Im Allgemeinen besteht der Überwachungsprozess darin, die Haftklebemasse alle 3 Monate zu überprüfen. Die Bestrahlung wird ausgelöst, wenn der PSA über 0,1 oder 0,2 steigt.
Die Bestrahlung ist die häufigste Behandlung zur Behandlung eines lokalen Rückfalls nach einer Operation. Obwohl die Bestrahlung oft effektiv ist, muss die Möglichkeit mikroskopischer Metastasen außerhalb der Prostatafossa in einem anderen Bereich des Körpers in Betracht gezogen werden. Die Bestrahlung der Fossa allein ist nicht heilsam, wenn sich die Krankheit ausgebreitet hat. Leider kann eine endgültige Feststellung über das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von mikroskopischen Metastasen niemals sicher sein. Keine Technologie erkennt durchgängig mikroskopische Erkrankungen mit einer Genauigkeit von 100 Prozent.
Erfahrene Fachleute haben durch Erfahrung gelernt, dass mikroskopische Metastasen mit höherer Wahrscheinlichkeit vorliegen, wenn der Gleason-Score hoch ist und die positiven Operationsränder größer sind. In diesen Situationen sollte das Strahlungsfeld wahrscheinlich erweitert werden, um die Lymphknoten abzudecken. Eine Hormontherapie mit Lupron wird ebenfalls häufig empfohlen.

Mehrere positive Ränder

Die Überwachung von Prostatakrebs ohne sofortige Behandlung ist für Männer mit mehreren positiven Margen nicht geeignet. Mehrere Ränder bedeuten normalerweise, dass der ursprüngliche Krebs groß und hochgradig war. Ein Überwachungsprogramm in dieser Situation ist ungeeignet, da aggressive Krebsarten fast immer wieder auftreten. Eine verzögerte Behandlung lässt einfach mehr Zeit für das Wachstum und die Ausbreitung des Krebses. 
Männer mit mehreren positiven Rändern nach der Operation sollten mit einem multimodalen Behandlungsansatz behandelt werden, der Bestrahlung, Hormontherapie und möglicherweise sogar Chemotherapie umfasst. Grundsätzlich ist es an der Zeit, eine aggressive letzte Anstrengung zu unternehmen, um die Krankheit zu heilen. In Bezug auf das genaue zu empfehlende Protokoll gibt es unter Experten erhebliche Unterschiede. Im Allgemeinen ahmen die Behandlungsprogramme jedoch die Art und Weise nach, wie neu diagnostizierte Krankheiten mit hohem Risiko behandelt werden (siehe unten). Forschungsprogramme untersuchen auch die Hinzufügung von stärkeren hormonellen Wirkstoffen wie Xtandi oder Zytiga oder die Hinzufügung von 4 bis 6 Chemotherapiezyklen mit Taxotere, um festzustellen, ob die Heilungsraten weiter verbessert werden können. 
Es ist ratsam, einige Monate nach der Operation zu warten, bevor Sie mit der Behandlung beginnen. Dies sorgt für eine gewisse Heilungszeit und hoffentlich für die Wiederherstellung der Harnkontrolle vor Beginn der Behandlung. Eine weitere Verzögerung, in der Hoffnung, dass die erektile Funktion wiederhergestellt wird, ein Prozess, der bis zu zwei Jahre dauern kann, ist normalerweise nicht umsichtig. Unter der Annahme, dass keine unerwarteten Komplikationen aufgetreten sind, wird eine Hormontherapie mit Lupron und Casodex eingeleitet und 12 bis 18 Monate lang fortgesetzt. Es wird auch ein Beratungsgespräch mit einem erfahrenen Strahlentherapeuten geführt, der Erfahrung mit der Behandlung der Beckenlymphknoten hat.
Der übliche Rat für Männer mit mehreren positiven Rändern ist der Beginn einer Strahlentherapie, die auf die Prostata und die Beckenlymphknoten gerichtet ist. Die Beckenknoten sind der erste Absprungpunkt für den Krebs, wenn er sich ausbreiten soll. Die Bestrahlung beginnt etwa 60 Tage nach der Einleitung des Lupron und Casodex. (Die Hormontherapie ist mit einer Reihe potenzieller Nebenwirkungen verbunden, von denen einige durch Medikamente, Ernährung und Bewegung verringert werden können.) Ich empfehle allen Männern, einen Artikel zu lesen, den ich zu diesem Thema geschrieben habe. 
Nach Abschluss der Strahlen- und Hormontherapie ist eine laufende Überwachung erforderlich. Die Testosteron- und PSA-Werte werden zwei Jahre lang alle drei Monate und dann die nächsten drei Jahre alle sechs Monate überwacht. Die Testosteronüberwachung kann beendet werden, sobald sich die normalen Werte erholt haben. Alle Männer, die bestrahlt wurden, auch die, die geheilt wurden, müssen aufgrund des Risikos strahleninduzierter Sekundärtumoren der Blase oder des Rektums lebenslang jährlich überwacht werden. Obwohl diese Arten von Tumoren selten sind, führt die Früherkennung zu einer weniger toxischen und effektiveren Therapie.