Rezidivierter Prostatakrebs nach einer Operation

Was ist das Erschreckendste an Krebs? Für viele ist es die Chance, dass Krebs nach einer Operation wieder auftritt. Bei den meisten Krebsarten - zum Beispiel Dickdarm-, Brust-, Gehirn-, Melanom- oder Lungenkrebs - sind diese Rezidive nahezu tödlich. Prostatakrebs ist jedoch anders. Es fällt Ihnen vielleicht schwer zu glauben, aber Männer mit einer rezidivierten Krankheit sterben eher an Alter als an Prostatakrebs. 

Prostatakrebs ist anders

Warum ist ein Prostatakrebsrückfall so anders? Mehrere Gründe. Erstens wächst und verbreitet es sich viel langsamer als andere Krebsarten. Zweitens sind Medikamente, die Testosteron inaktivieren (hormonelle Blockade), schockierend wirksam. Männer erkranken durchschnittlich 10 Jahre lang! Was Prostatakrebs jedoch am einzigartigsten macht, ist eine bestimmte Art von Protein, das in der Prostata produziert wird und als prostataspezifisches Antigen bezeichnet wird, das auch als PSA bezeichnet wird.

PSA ist erstaunlich

Obwohl die Messung der PSA-Menge im Blut, um Krebs zu erkennen, ernsthaft in Frage gestellt wurde, ist PSA der Goldstandard für die Erkennung von rezidivierten Krankheiten. Tatsächlich haben andere Krebsarten nichts, was sich der Genauigkeit von PSA annähert. PSA erkennt mikroskopisch Krebs. Leider können andere Krebsarten nur mit Scans erkannt werden, wenn die wiederkehrenden Tumoren groß genug sind, um mit bloßem Auge gesehen zu werden. Damit Tumore auf einem Scan sichtbar gemacht werden können, müssen sie einen Durchmesser von mehr als einem Zentimeter haben und mindestens enthalten eine Milliarde Krebszellen. Der PSA-Bluttest erkennt dagegen Rezidive mit nur 100.000 Zellen.

Die PSA-Verdopplungszeit ist genauer als der Gleason-Score

Das frühestmögliche Erkennen eines Wiederauftretens mit PSA bietet die Möglichkeit, den Schweregrad des Rückfalls zu bestimmen. Durch wiederholtes, sequentielles Testen von PSA - beispielsweise mit monatlichen Blutentnahmen - kann die Rate der PSA-Zunahme genau bestimmt werden. Wie schnell sich der PSA verdoppelt, zeigt den Grad des Rückfalls. Diese Informationen sind sehr wichtig, da Rezidive mit geringer Qualität ganz anders behandelt werden als Rezidive mit hoher Qualität.
Die meisten Menschen sind mit dem Gleason-Bewertungssystem vertraut, der beliebtesten Methode zur Bewertung von Krebserkrankungen neu diagnostiziert Männer, das ist, vor Rückfall. Mit dem Gleason-System werden die Krebszellen von einem speziellen Arzt, einem Pathologen, klassifiziert. Der Pathologe untersucht die Biopsie unter einem Mikroskop und ordnet Krebs eine Bewertung zu. Das Gleason-System ist der leistungsfähigste prognostische Indikator für die Einstufung von neu diagnostiziertem Prostatakrebs und spielt eine sehr wichtige Rolle bei der Bestimmung der optimalen Behandlung für neu diagnostizierte Männer. In rezidiviert Prostatakrebs, die PSA-Verdopplungszeit ersetzt leicht die Genauigkeit des Gleason-Scores. Die Kenntnis der Wachstumsrate des Krebses ist der genaueste Weg, um die Aggressivität des Krebses zu bewerten, und glücklicherweise bestimmt der PSA dies mit beispielloser Genauigkeit.
Sobald die PSA-Verdopplungszeit den Schweregrad des Rückfalls anzeigt, wird eine Behandlungsstrategie implementiert. Die Behandlung variiert drastisch in Abhängigkeit vom Grad des Rückfalls. Daher wird im Folgenden die optimale Art der Behandlung für jeden Grad des Rückfalls erörtert.

Low-Grade-Rückfall

Zu Beschreibungszwecken können drei verschiedene Klassen von Rückfällen beschrieben werden: niedrig, mittel und hoch. Die Kenntnis des Rückfallgrades ist die Grundlage für die Auswahl der Behandlung. Einige Rezidive sind beispielsweise so schlecht, dass überhaupt keine Behandlung erforderlich ist. Dies tritt auf, wenn die PSA mehr als ein Jahr benötigt, um sich zu verdoppeln. Wenn die Verdopplungszeit so langsam ist, ist es am besten, die Behandlung zu unterbrechen und die PSA alle drei bis sechs Monate weiter zu überwachen. Viele dieser Patienten bleiben auf unbestimmte Zeit von der Behandlung ausgeschlossen.  

Mittelschwerer Rückfall

Wenn Männer PSA-Verdopplungszeiten haben, die etwas schneller sind, etwa im Bereich von sechs bis zwölf Monaten, sind sie normalerweise Kandidaten für eine Therapieform. In der Vergangenheit bestand die Behandlung aus einer blinden Bestrahlung des Bereichs des Körpers, in dem sich die Prostata vor ihrer Entfernung befand. Das Zielgebiet heißt Prostatafossa. Manchmal ist die Strahlung, die auf diese Weise verwendet wird, heilend. Studien zeigen, dass die Heilungsraten am besten sind, wenn die Bestrahlung eingeleitet wird, bevor der PSA über 0,5 steigt. Wie so viele Arten von Krebstherapien funktioniert es umso besser, je früher mit der Behandlung begonnen wird. 

Hormontherapie

Wenn die Bestrahlung erfolglos bleibt, ist die Hormontherapie die nächste Verteidigungslinie. Am häufigsten wird ein Wirkstoff aus einer langen Liste von mehr oder weniger gleich wirksamen hormonaktiven Stoffen ausgewählt - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon oder Zoladex. Diese injizierbaren Medikamente werden typischerweise als Backup eingesetzt, wenn die Strahlung den ansteigenden PSA nicht kontrolliert. Prostatakrebszellen benötigen Testosteron, um zu überleben, und diese Medikamente wirken, indem sie Testosteron senken. Wenn man den Krebszellen Testosteron entzieht, sterben sie ab. Hormonelle Blockade induziert eine anhaltende Antikrebswirkung, die durchschnittlich 10 Jahre anhält, vorausgesetzt, die Behandlung wird frühzeitig, dh vor dem Einsetzen von Knochenmetastasen, eingeleitet. Die Dauer der Krankheitsbekämpfung ist viel kürzer, wenn Prostatakrebs vor Beginn der Behandlung in die Knochen eindringen kann.  

Intermittierende Therapie

Um die Nebenwirkungen eines niedrigen Testosteronspiegels zu verringern, werden häufig regelmäßige Behandlungsferien empfohlen. Die übliche Vorgehensweise besteht darin, Lupron sechs bis acht Monate lang zu verabreichen und dann Urlaub zu machen. In der Regel sinkt der PSA innerhalb von sechs Monaten nach Therapiebeginn auf weniger als 0,1. Nachdem das Medikament abgesetzt wurde und seine Wirkung nachlässt, erholt sich Testosteron langsam und der PSA beginnt anzusteigen. Ein zweiter Zyklus von Lupron wird gestartet, wenn der PSA auf eine vorgegebene Schwelle ansteigt, beispielsweise zwischen drei und sechs. Studien belegen, dass dieser intermittierende Ansatz den Krebs genauso wirksam bekämpft wie die kontinuierliche Gabe von Lupron. 

Eine mildere Art der Hormontherapie

Manchmal können mildere orale Formen der Hormontherapie wie Casodex (Bicalutamid) mit oder ohne Avodart (Dutesterid) anstelle von Lupron eingesetzt werden, um Nebenwirkungen zu verringern. Diese Art des Vorgehens kann beispielsweise bei älteren oder gebrechlichen Patienten bevorzugt sein. Die häufigsten Nebenwirkungen, die mit den üblichen injizierbaren Arten der Hormontherapie verbunden sind - Müdigkeit, Schwäche und Gewichtszunahme - sind in der Regel weniger schwerwiegend. Es gibt jedoch eine Nebenwirkung, die häufiger bei Casodex-Brustwachstum auftritt. Diesem Problem kann jedoch mit einer östrogenblockierenden Pille namens Femara begegnet werden. Alternativ verhindert eine moderate Strahlendosis, die dem Brustbereich vor Beginn von Casodex verabreicht wird, normalerweise eine Brustvergrößerung.

Behandlung eines hochgradigen Rückfalls

Männer mit rezidivierendem Prostatakrebs, dessen PSA-Verdopplungszeit weniger als sechs Monate beträgt, sehen sich einer entmutigenderen Situation gegenüber. Wenn die Krankheit nicht mit einer wirksamen Therapie in Schach gehalten wird, kann sich der Krebs schnell ausbreiten und lebensbedrohlich werden. Hier besteht der umsichtigste therapeutische Ansatz darin, einen aggressiven Plan zu verfolgen, der auf einer Kombination von gleichzeitig verabreichten Behandlungen beruht, auch bekannt als Multimodalitätsansatz. Der Rest dieses Artikels befasst sich mit der Behandlung von hochgradigen Rückfällen.

State-of-the-Art-Scans

Der erste Schritt besteht darin, mithilfe der optimalen Scan-Technologie zu bestimmen, wo sich der Krebs im Körper befindet. Derzeit sind die besten verfügbaren Lymphknotenscans (Lymphknoten sind normalerweise die erste Stelle für Metastasen) C¹¹ Acetat oder C¹¹ Cholin-PET-Scans. Leider sind diese Scans in den USA nur bei Phoenix Molecular oder in der Mayo Clinic erhältlich. In letzter Zeit ist eine neue Art von PET-Scan mit dem Namen Axumin in größerem Umfang erhältlich. Studien zum Vergleich der relativen Genauigkeit von Axumin mit C¹¹ PET ist in Bearbeitung. Eine andere, neuere Art von PET-Scan namens Gallium⁶⁸ PSMA führt derzeit klinische Studien in verschiedenen Zentren in den USA durch.
Zusätzlich zu den Lymphknoten breitet sich der fortschreitende Prostatakrebs häufig auf die Knochen aus. Die Bedeutung genauer Scans zur Früherkennung von Krankheiten kann nicht genug betont werden. In letzter Zeit wurde die Knochenscan-Technologie durch die Verwendung von neuem F erheblich verbessert¹⁸ PET-Technologie. Wann immer möglich, F¹⁸ PET-Knochenscans sollten anstelle des älteren Technisium verwendet werden⁹⁹ Methodik. PET-Scans für Prostatakrebs sind eine revolutionäre Neuentwicklung, die es Ärzten ermöglicht, potenziell heilende Strahlen auf eine weitaus intelligentere Weise anzuwenden.

Strahlung plus Lupron plus Casodex

Sobald das Ausmaß der Erkrankung durch genaues Scannen bestimmt wurde, wird unter der Annahme, dass die Anzahl der Metastasen relativ begrenzt ist (sagen wir nicht mehr als fünf), die Behandlung mit Lupron als erstes eingeleitet Plus Casodex mit dem Plan, es für mindestens ein Jahr fortzusetzen. In der Regel wird einige Monate nach Beginn der Behandlung mit Lupron eine Bestrahlung der bekannten (durch Scannen erkannten) Metastasen sowie eine weitere „blinde“ Bestrahlung der Prostatafossa und der „normalen“ Beckenlymphknoten durchgeführt. Diese Körperregionen werden behandelt, weil sie der häufigste Ort für mikroskopische Erkrankungen sind und selbst die modernen PET-Scans hier möglicherweise keinen Krebs erkennen.

Mikroskopische Erkrankung außerhalb des Strahlenfeldes

Studien zeigen deutlich, dass, wenn Strahlung gerichtet ist bekannt Orte der Krankheit, wird in der Regel eine Sterilisation des Krebses an diesen Orten erreicht. So sind Behandlungsfehler in der Regel auf geringe Mengen an mikroskopischen Erkrankungen zurückzuführen andere Körperteile, die trotz der besten verfügbaren Scan-Technologie unentdeckt blieben. Wenn Sie sich daher mit diesen gefährlicheren Arten von Prostatakrebs auseinandersetzen, bei denen es zu sehr schnellen Verdopplungszeiten kommt, ist die Verwendung einer aggressiven Strategie mit systemischen Medikamenten, die im gesamten Körper gegen Krebs wirken, sehr sinnvoll. Wie bereits oben erwähnt, ist die Krebstherapie am effektivsten, wenn die Behandlung zu einem früheren Zeitpunkt begonnen wird, während die Krankheit noch mikroskopisch ist. 

Multiple Medikamente zur Tilgung mikroskopischer Erkrankungen

Da Lupron und Casodex so wichtige Akteure im Behandlungsspiel sein können, fragen sich einige, ob es andere Arten wirksamer Krebstherapien gibt. Wenn die Frage so gestellt wird, fallen sofort zwei Medikamente ein, Zytiga und Xtandi. Diese starken Wirkstoffe haben eine Wirksamkeit gegen Krebs gezeigt, selbst wenn Männer behandelt wurden, deren Krebs eine Resistenz gegen Lupron entwickelt hat! In Anbetracht der Tatsache, dass es sich um geeignete orale Wirkstoffe mit einem überschaubaren Nebenwirkungsprofil handelt, ist es logisch, Casodex durch Zytiga oder Xtandi zu ersetzen.    

Was ist mit Chemotherapie?

Zusätzlich zur Verwendung einer Kombination von Medikamenten, wie im vorherigen Absatz beschrieben, wird in Berichten auch angegeben, dass die Zugabe von Chemotherapie mit einem Medikament namens Taxotere hat das Potenzial, das Überleben weiter zu verbessern. Obwohl solche Schlussfolgerungen vorläufig sind, zeigen Studien, die die Kombination von Taxotere mit Xtandi oder Zytiga bewerten, dass dieser Ansatz machbar sein könnte.

Fazit

Männer, deren Prostatakrebs nach der Operation erneut auftritt, können keinen einheitlichen Behandlungsansatz anwenden. Wenn die PSA-Verdopplungszeit sehr langsam ist, können Männer sicher beobachtet werden. Wenn die PSA-Verdopplungszeit etwas kürzer ist, können Strahlung, Lupron oder beides das Fortschreiten der Krankheit über ein Jahrzehnt wirksam verhindern. Männer mit aggressiven Rückfällen, die durch eine sehr schnelle PSA-Verdopplungszeit gekennzeichnet sind, sollten die sofortige Einleitung mehrerer Therapien in Kombination in Betracht ziehen.