Auswahl der besten Therapie für neu diagnostizierten Prostatakrebs
In der ersten Studie wurden 10-Jahres-Überlebensergebnisse verglichen, während in der zweiten Begleitstudie Fragebögen zum Vergleich der Lebensqualität verwendet wurden. Zuerst werden wir die Überlebensfrage diskutieren. Dann werden wir die Auswirkungen auf die Lebensqualität diskutieren.
Die Bedeutung des Studiendesigns
Es ist schwierig, Freiwillige zu finden, die an einer zufällig zugewiesenen Therapie teilnehmen, anstatt die Behandlung selbst zu wählen. Es ist keine Überraschung, dass dies die einzige Studie dieser Art ist, die jemals veröffentlicht wurde. Dennoch ist eine Randomisierung unerlässlich, um sicherzustellen, dass die Patienten in jeder der drei Gruppen gleich gesund sind und eine gleichwertige Art von Prostatakrebs haben. Ohne die Zusicherung einer Parität zwischen den Gruppen wären die Studienergebnisse nicht vertrauenswürdig.Sich mit der Studie vergleichen
Der Hauptwert einer randomisierten Studie besteht darin, dass neu diagnostizierte Krebspatienten genaue Informationen darüber erhalten, wie die drei häufigsten Behandlungsansätze verglichen werden. Um jedoch genaue Vergleiche anstellen zu können, muss das Profil eines Patienten dem der an der Studie teilnehmenden Patienten ähnlich sein. Sehen wir uns also das Profil der Studienteilnehmer an. Ihr Alter lag zwischen 50 und 69 Jahren, wobei das Durchschnittsalter 62 Jahre betrug. Der durchschnittliche PSA-Wert betrug 4,6. Bei einem Viertel der Männer spürte der Arzt mit dem Finger einen Knoten auf der Prostata. Neun von zehn Männern wiesen einen PSA-Wert von weniger als zehn auf (obwohl es einige Patienten mit einem PSA-Wert zwischen 10 und 20 gab). Drei Viertel der Männer hatten Gleason 3 + 3 = 6., ein Fünftel hatte Gleason 7 und einer von fünfzig Männern hatte Gleason-Werte von 8 bis 10.Überwachung mit aktiver Überwachung
Die Überwachung von so genannten Krebserkrankungen ist bei Patienten und Ärzten gleichermaßen problematisch. Es ist eine ziemlich neue Idee und die Methodik ist noch in der Entwicklung. Die Überwachungsmethode in dieser Studie beruhte fast ausschließlich auf PSA. Die Verwendung von Follow-up-Biopsien oder die Bildgebung mit multiparametrischer MRT wurde nicht empfohlen, was nach heutigen Maßstäben ungewöhnlich ist. In den 10 Jahren der Studie wurde fast die Hälfte der Männer in der Überwachungsgruppe operiert oder bestrahlt, was nicht ungewöhnlich ist. Die Grundphilosophie hinter aktiver Überwachung besteht darin, Männer genau zu beobachten und, wenn der Krebs wächst, eine Heilbehandlung anzuwenden, bevor sich der Krebs ausbreitet.Der Einfluss der Behandlung auf das Überleben
Das primäre Design der Studie war die Beantwortung einer Frage-Überleben.Wenn Männer zum ersten Mal von Krebs hören, werden die meisten von Gedanken über die Vermeidung einer frühen Sterblichkeit in Anspruch genommen. Wenn das Überleben Priorität hat, wird dies in dieser Studie deutlich Behandlungsansatz macht keinen Unterschied. In allen drei Gruppen war das Ergebnis das gleiche. Nur 1 Prozent der Männer (insgesamt 17 Männer) starben innerhalb der ersten 10 Jahre an Prostatakrebs. Diese Zahl ist sogar noch niedriger, wenn man bedenkt, wie das Ergebnis ausgefallen wäre, wenn die Männer mit Gleason 7 und / oder einem tastbaren Knoten aus der Studie ausgeschlossen worden wären. In den ersten 10 Jahren gab es nur sechs Todesfälle bei Männern mit Gleason 6 und einer normalen rektalen Untersuchung (die sechs Männer waren gleichmäßig auf die drei Gruppen verteilt). Der Einfluss der Behandlung auf die Mortalität scheint zumindest in den ersten 10 Jahren irrelevant zu sein.Was ist mit Metastasen??
Aber wie sieht es nach 10 Jahren aus? Dies ist keine Frage mit sehr hoher Priorität bei Männern, die auf 70 drängen. Männer im Alter von 80 Jahren sterben mit größerer Wahrscheinlichkeit an Ursachen, die nichts miteinander zu tun haben. Aber es ist sicherlich eine relevante Frage für Männer, die in den Fünfzigern sind. Die Studie berichtet von einem etwas höheren Risiko für die Entwicklung von Metastasen bei der Gruppe der Männer, die überwacht wurden, im Vergleich zu einer sofortigen Operation oder Bestrahlung. Insbesondere lebten nach 10 Jahren nur 29 Männer mit Metastasen, 13 mit Operationen und 16 mit Bestrahlung; 33 Männer, die überwacht wurden, hatten Metastasen. Dies ergibt ein um 3 Prozent höheres Risiko für Metastasen bei der Überwachung im Vergleich zu einer sofortigen Operation oder Bestrahlung. Kein sehr großer Unterschied, aber mit Sicherheit eine Konsequenz, wenn Sie einer der unglücklichen Männer in den 3 Prozent sind.Der Einfluss von Metastasen auf das Überleben
Da mindestens 50 Prozent der Männer, die Metastasen entwickeln, letztendlich an Prostatakrebs sterben werden, scheint es laut dieser Studie, dass Männer, die einer aktiven Überwachung unterzogen werden, eine etwas höhere Sterblichkeitsrate (möglicherweise 1 bis 2 Prozent höher) haben werden treten 10 bis 20 Jahre nach der Diagnose auf, verglichen mit Männern, die sich einer sofortigen Operation oder Bestrahlung unterziehen. Diese Tatsache sollte jedoch mit einem großen Salzkorn in Betracht gezogen werden, da die verwendeten Überwachungstechniken nach modernen Maßstäben unzureichend waren. Wie oben erwähnt, wurden die Männer nur mit PSA beobachtet. Sie wurden weder regelmäßig mit multiparametrischer MRT gescannt, noch wurden willkürlich ausgewählte Biopsien planmäßig durchgeführt. Diese Patienten waren so ziemlich auf sich allein gestellt. In Anbetracht dieser erstaunlichen Vernachlässigung erscheint eine erhöhte Metastasierungsrate von nur 3 Prozent tatsächlich eher gering.Überwachungstechnologie hat sich dramatisch verbessert
Es gibt einen weiteren zwingenden Grund zu der Annahme, dass die in dieser Studie angegebene höhere Metastasierungsrate vorliegt überschätzt die Gefahr einer aktiven Überwachung. Das Profil der Männer, die in diese Studie aufgenommen wurden, ist nicht typisch von der Art von Männern, die normalerweise für die aktive Überwachung empfohlen werden. Über ein Viertel der Männer in dieser Studie hatte einen Gleason-Wert von 7 oder höher, einen tastbaren Knoten, der bei der digitalen rektalen Untersuchung ihrer Prostata festgestellt wurde, oder beides. Dies ist ein viel aggressiveres Krebsprofil als es normalerweise für die Überwachung empfohlen wird.Technologische Verbesserungen bei Operation oder Bestrahlung?
Bevor wir unsere Diskussion über das Überleben verlassen und zur Diskussion über die Lebensqualität übergehen, möchte ich noch eine weitere Bemerkung machen. Ich kritisierte die Methodik der Studie, indem ich mich nur auf die PSA-Überwachung als unzureichend stützte. Aber was ist mit den Techniken für die Operation oder Bestrahlung? Würden wir mit 2016er Technologie eine höhere Heilungsrate erwarten als die Männer in dieser Studie? Die kurze Antwort lautet nein. Obwohl Studien zur Roboterchirurgie eine schnellere Heilung melden, haben sich die Heilungsraten und die Geschlechts- und Harnwiederherstellungsraten nicht verbessert. Bei der externen Bestrahlung liegen die Heilungsraten und Nebenwirkungen bei der modernen IMRT im gleichen Bereich.
Lebensqualität ist wichtig, wenn das Überleben gleich ist
Das Streben nach aktiver Überwachung ist nur dann sinnvoll, wenn es aus Sicht der Lebensqualität interpretiert wird. Der einzige Grund, auf eine kurative Behandlung zu verzichten, ist die begründete Sorge, dass die normale Sexual- und Harnfunktion ernsthaft beeinträchtigt wird. Wenn die Behandlung keine Nebenwirkungen hätte, könnte jeder behandelt werden. Männer könnten ihr Leben fortsetzen und die Überwachung über eine regelmäßige PSA-Überprüfung hinaus vergessen. Betrachten wir jedoch die häufigsten Probleme im Zusammenhang mit der Behandlung, das Risiko von Impotenz und Inkontinenz.Fragebögen vor und nach der Behandlung
In der Begleitstudie zur Bewertung der Lebensqualität wurden alle Teilnehmer vor der Behandlung, 6 und 12 Monate nach der Behandlung sowie danach jährlich zu ihrer sexuellen Funktion und Harnkontrolle befragt. In diesem Vergleich wurde die Operation unter dem Gesichtspunkt der Lebensqualität leicht als die schlechteste Option identifiziert. Vor der Behandlung hatte nur 1 Prozent der Männer eine Harninkontinenz und benötigte Saugkissen. Aber das stieg 6 Monate nach der Operation auf 46 Prozent und verbesserte sich 6 Jahre später langsam auf 17 Prozent. Sechs Jahre nach der Bestrahlung benötigten dagegen nur 4 Prozent der Männer einen Block. Acht Prozent der Männer, die überwacht wurden, benötigten einen Block (denken Sie daran, dass fast 50 Prozent der Männer, die aktiv überwacht wurden, sich einer verzögerten Operation oder Bestrahlung unterzogen haben).Der Einfluss der Behandlung auf die sexuelle Funktion
Ich denke, der prägnanteste Weg, die Studienergebnisse über sexuelle Funktionen / Auswirkungen zu kommunizieren, besteht darin, Ihnen ein direktes Zitat aus der Studie zu übermitteln:„Zu Studienbeginn gaben 67 Prozent der Männer an, Erektionen fest genug für den Geschlechtsverkehr zu haben, aber nach 6 Monaten sanken sie in der Gruppe mit aktiver Überwachung auf 52 Prozent, in der Bestrahlungsgruppe auf 22 Prozent und in der Operationsgruppe auf 12 Prozent. Die erektile Funktion blieb in der Operationsgruppe zu allen Zeitpunkten schlechter, und obwohl nach 3 Jahren eine Erholung auf 21 Prozent zu verzeichnen war, ging diese Rate nach 6 Jahren wieder auf 17 Prozent zurück. Die Rate nach 6 Jahren für die Strahlungsgruppe betrug 27 Prozent. Die Quote in der aktiven Überwachungsgruppe betrug nach 3 Jahren 41 Prozent und nach 6 Jahren 30 Prozent. “
Obwohl die sexuelle Funktion bei diesen relativ älteren Männern im Laufe der Zeit unvermeidlich nachlassen wird, zeigen die Ergebnisse, dass eine Operation einen weitaus größeren negativen Einfluss hat als eine Bestrahlung oder eine aktive Überwachung. Wie in der Studie ausgeführt, ist bereits ein Drittel der Männer dieser Altersgruppe vor der Behandlung impotent. Da früher impotente Männer mit Bestrahlung nicht impotenter gemacht werden können und andere schwerwiegende Nebenwirkungen selten waren, scheint es wenig Motivation zu geben, eine Bestrahlung in der Untergruppe der Männer mit bereits bestehender Impotenz zu vermeiden.
