Symptomatische Bradykardie auf dem Feld

In den meisten präklinischen Rettungsdienstsystemen in den USA gibt es zwei Möglichkeiten für die direkte Behandlung symptomatischer Bradykardien, die Rettungsassistenten zur Verfügung stehen: die transkutane Stimulation (TCP) oder die intravenöse Verabreichung von Atropinsulfat. In vielen Systemen wird diskutiert, welche Behandlungsmethode bevorzugt wird. Dies ist ein hervorragendes Beispiel dafür, wie evidenzbasierte Medizin bei bestimmten Erkrankungen zwischen den Behandlungen schwankt, basierend auf dem Datenstapel, der sich auf der einen oder der anderen Seite der Debatte aufbaut.

Symptomatische Bradykardie

Bradykardie (langsame Herzfrequenz) wird typischerweise als eine Pulsfrequenz von weniger als 50 Schlägen pro Minute (BPM) definiert. Wir sind besorgt, wenn ein Patient mit Bradykardie Symptome hat, die durch die langsame Pulsfrequenz verursacht werden können - oder wenn der Patient Symptome hat, die durch dasselbe verursacht werden, das die Bradykardie verursacht. In jedem Fall soll der Patient eine symptomatische Bradykardie haben. Zu den Symptomen, die mit Bradykardie einhergehen und als signifikant angesehen werden, gehören:

Hypotonie (niedriger Blutdruck)
Brustschmerz
Kurzatmigkeit
Schwindel
Synkope
Verwechslung

Einige Leute, insbesondere Ausdauersportler, können einen Ruhepuls von weniger als 50 BPM haben, und obwohl dies technisch gesehen eine Bradykardie ist, treten keine Symptome auf (asymptomatisch)..

Instabile oder stabile symptomatische Bradykardie

Diese Symptome können in zwei Kategorien unterteilt werden: hämodynamisch instabil gegenüber hämodynamisch stabil. Hämodynamisch instabile Bradykardien sind solche, die zu einem Perfusionsverlust führen und von Hypotonie oder Symptomen begleitet sind, die eine mangelnde Durchblutung des Gehirns anzeigen (Schwindel, Synkope und Verwirrung). In der Regel sind diese Symptome auf die Bradykardie zurückzuführen, so dass eine Korrektur der Bradykardie die Symptome beheben kann.
Brustschmerzen und Kurzatmigkeit können entweder hämodynamisch stabile oder instabile Bradykardie begleiten. Bei instabiler Bradykardie kann der Mangel an Perfusion die Ursache für Brustschmerzen oder Atemnot sein. Bei stabiler Bradykardie können andere Herzerkrankungen sowohl zu Symptomen als auch zu Bradykardie führen. Einige Rettungsdienste halten Bradykardie für stabil, wenn die einzigen Begleitsymptome Brustschmerzen oder Atemnot sind. Andere Systeme halten es für instabil. Sanitäter sollten immer ihre lokalen Protokolle befolgen.

Atrioventrikulärer Block (AVB)

Eine gewisse Bradykardie kann eine Folge einer schlechten Leitung durch den AV-Knoten sein, der den Impuls überträgt, der das Herz auffordert, sich von den Vorhöfen (obere zwei Kammern) zu den Ventrikeln (untere zwei Kammern) zusammenzuziehen. Der AV-Knoten sorgt für eine winzige Pause in der Leitung des Impulses, um Zeit zu geben, damit das Blut aus den Vorhöfen herausgedrückt und die Ventrikel vollständig gefüllt werden können. Nach der Pause wird der Impuls über das Bündel von His zu den Purkinje-Fasern gesendet, wo er die Ventrikel zusammenzieht und Blut in die Arterien drückt (der Puls). Herzblöcke (ein anderer Begriff für AVB) treten in drei Graden auf.
Erster Grad AVB erhöht einfach die natürliche Pause, die der AV-Knoten erzeugen soll. Eine AVB ersten Grades hat keine oder nur geringe Auswirkungen auf die Herzfrequenz. Die Frequenz wird in diesem Fall weiterhin vom Sinusknoten im linken Vorhof bestimmt. Die meisten Blöcke ersten Grades gelten als harmlos.
Es gibt zwei Arten von AVB zweiten Grades:

Zweiter Grad Typ I (auch bekannt als Wenckebach) ist eine fortschreitende Verlangsamung der Leitung durch den AV-Knoten, bis ein Impuls nicht mehr durch die Vorhöfe zu den Ventrikeln gelangt. Sobald dies geschieht, beginnt die Leitung schneller von vorne und verlangsamt sich dann allmählich wieder. Wenn die ausgefallenen Impulse häufig genug auftreten, kann dies die BPM auf weniger als 50 reduzieren. Wenn beispielsweise ein Patient eine AVB vom Typ 1 zweiten Grades hat und jeder dritte Herzschlag nicht auftritt, der Sinusknoten jedoch 70 Impulse pro Minute sendet, Die resultierende Pulsfrequenz beträgt 46 pro Minute.
Zweiter Grad Typ II ist nicht progressiv wie Typ I, führt aber dennoch dazu, dass einige Impulse nicht über den AV-Knoten geleitet werden und ein Takt ausbleibt. Die fehlenden Schläge können in einem Muster oder auf zufällige Weise auftreten. In jedem Fall kann der Verlust von genug Schlägen pro Minute dazu führen, dass der Puls weniger als 50 BPM beträgt und als Bradykardie angesehen wird.

AVB 3. Grades (auch genannt kompletter AVB oder kompletter Herzblock) Tritt auf, wenn Impulse überhaupt nicht durch den AV-Knoten gelangen. In diesem Fall schlagen die Vorhöfe auf die Trommel des Sinusknotens, aber die Ventrikel machen ihre eigene Sache. Die Ventrikel, denen kein schnellerer Schrittmacher folgt, schlagen irgendwo zwischen 20 und 40 BPM, was langsam genug ist, um als Bradykardie zu gelten. Obwohl AVB als vollständiger Block bezeichnet wird, kann es während AVB dritten Grades immer noch zu einer Leitung durch den AV-Knoten kommen. Wenn die Überleitung zu langsam ist, warten die Ventrikel nicht darauf, ob etwas durchkommt, und verhalten sich genauso, wie wenn die Überleitung vollständig blockiert wäre. Diese Nuance ist sehr wichtig, wenn darüber nachgedacht wird, ob Atropin für vollständige Herzblöcke überhaupt verwendet werden soll.

Behandlung der symptomatischen Bradykardie

Bei stabiler Bradykardie wird die zugrunde liegende Ursache der Bradykardie behandelt. Wenn es sich um einen akuten Myokardinfarkt (AMI) handelt, sollte sich die Behandlung des AMI positiv auf die Bradykardie auswirken. Wenn es sich um ein Medikament handelt, sollte das Entfernen oder Anpassen des Medikaments hilfreich sein.
Instabile Bradykardie sollte direkt behandelt werden. Unbehandelte, hämodynamisch instabile Bradykardien können außer Kontrolle geraten - der Mangel an Perfusion könnte den Herzblutfluss weiter beeinträchtigen. Eine verminderte Durchblutung des Gehirns kann zu Schlaganfällen, Schwindel oder Verwirrung führen.
Es gibt drei Möglichkeiten, um eine instabile symptomatische Bradykardie zu behandeln: Erhöhung des Blutdrucks (und damit der Perfusion) durch Erhöhung des Flüssigkeitsvolumens im Herz-Kreislauf-System, Verengung der peripheren Blutgefäße, um das Blut in Richtung lebenswichtiger Organe zu drücken, oder Erhöhung der Herzfrequenz. Die erfolgreichste Behandlung verwendet eine Kombination aller drei.
Ein Bolus mit intravenös infundierter Flüssigkeit kann zur Erhöhung des Blutdrucks und zur Verbesserung der Perfusion beitragen. Sympathomimetika wie Dopamin können helfen, das Blut von der Peripherie wegzuleiten und den Druck auf den Kern, insbesondere auf Gehirn und Herz, zu lenken. Sympathomimetika können auch dazu beitragen, die Herzfrequenz zu erhöhen, was die direkteste Behandlung ist, die möglich ist. In den meisten Fällen wird eine signifikante Erhöhung der Herzfrequenz nur durch die Verabreichung von Atropinsulfat oder durch therapeutische Stimulation erreicht.
Und jetzt die Debatte.

Atropin oder transkutane Stimulation

Die American Heart Association empfiehlt Atropinsulfat als erste Behandlungsmethode für symptomatische Bradykardie, unabhängig davon, ob diese auf AVB zurückzuführen ist oder nicht. Hier kommt die Nuance vollständiger Herzblöcke ins Spiel. Es wird allgemein angenommen, dass Atropin zwar die Leitung durch den AV-Knoten verbessert, für einen echten vollständigen Herzblock jedoch nichts ausmacht.
Unmittelbar zu dem Zeitpunkt, zu dem die Sanitäter vor Ort Zugang zu transkutaner Stimulation hatten (die Möglichkeit, einen elektrischen Schrittmacher vorübergehend extern mit Hilfe von Haftpflastern an Brust und / oder Rücken zu applizieren), begann die Verwendung von Atropin in Frage zu stellen. Dafür gibt es mehrere Gründe. Der häufigste Grund ist, dass Atropin den Sauerstoffverbrauch im Herzmuskel erhöht, was einen AMI verschlimmern könnte. Als zweithäufigster Grund wird angegeben, dass Atropin keine Auswirkungen auf vollständige Herzblöcke hat.
Keiner dieser Gründe ist jedoch stichhaltig. Es gibt keine veröffentlichten Beweise dafür, dass Atropin bei symptomatischer Bradykardie den Myokardinfarkt verschlimmert. Außerdem ist eine vollständige AVB eine äußerst seltene Erkrankung, die durch ein EKG relativ leicht zu identifizieren ist. Selbst wenn ein AVB dritten Grades falsch identifiziert oder unklar ist und Atropin verabreicht wird, ändert sich die Herzfrequenz im schlimmsten Fall nicht und es kommt bestenfalls zu einer gewissen Verbesserung.
Die Abneigung gegen Atropin wird durch die Annahme verstärkt, dass die transkutane Stimulation im präklinischen Umfeld einfach anzuwenden ist und dass es sich um eine harmlose Behandlung mit wenigen Nebenwirkungen handelt. In der Praxis wird TCP oft fälschlicherweise von Sanitätern angewendet, und Patienten haben nicht immer positive Ergebnisse, selbst wenn der Sanitäter glaubt, dass der Schrittmacher „erfasst“ (was zu einer ventrikulären Kontraktion und einem Puls für jeden stimulierten Impuls führt). Die Verwendung von TCP ist eine hochpräzise, niederfrequente Fähigkeit mit erheblichem Potenzial für eine fehlerhafte Anwendung.

Fazit: Medizin vor Edison

Im mnemonischen Schwerfeld der Rettungsdienste wird diese Debatte häufig dahingehend umstritten, ob Edison (Elektrizität) oder Medizin (Atropin) bei der Behandlung instabiler Bradykardie eingesetzt werden soll. Eine ähnliche Diskussion - ohne den Debattesteil - besteht darin, ob man Edison oder Medizin für instabile Tachykardie verwendet.
Das Beste, woran Sie sich erinnern sollten, ist, der American Heart Association zu folgen und Atropin auszuprobieren. Es gibt Hinweise darauf, dass es dem Patienten keinen Schaden zufügt. Wenn Atropin wirken soll, wirkt es normalerweise innerhalb einer Minute nach der Verabreichung. Wenn Atropin zwei Dosen und zwei Minuten später nicht ausreicht, ist es an der Zeit, auf TCP umzusteigen.