American Health Care Act Wer würde die Deckung verlieren?

Im Januar 2017 verabschiedete der Kongress einen Haushaltsbeschluss, in dem die Kongressausschüsse angewiesen wurden, Versöhnungsgesetze auszuarbeiten, um ausgabenbezogene Aspekte des Affordable Care Act (ACA, auch allgemein als Obamacare bezeichnet) aufzuheben. Dieser Prozess gipfelte am 6. März, als zwei Komitees des Repräsentantenhauses (Ways and Means sowie Energy and Commerce) Gesetze vorstellten, die zusammen den Titel American Health Care Act (AHCA) tragen. Die Gesetzesvorlage wurde am 20. März offiziell im Repräsentantenhaus vorgestellt.
Nach einer felsigen Reise durch das Gesetzgebungsverfahren kam die AHCA am 4. Mai mit einer Abstimmung von 217 zu 213 an der Versammlung vorbei. Sie brauchte 216, um zu bestehen, was einen sehr knappen Sieg bedeutete. Die Demokraten waren sich in ihrer Opposition gegen das Gesetz einig, und 20 Vertreter der Republikaner stimmten gemeinsam gegen die Maßnahme.
Die AHCA ist ein kürzeres, viel weniger komplexes Gesetz als die ACA, aber das liegt daran, dass es sich um eine Versöhnungsvorlage handelt, die nur Dinge regelt, die sich direkt auf den Bundeshaushalt auswirken. Versöhnungsvorschläge sind filibustersicher, sodass sie mit einfacher Mehrheit im Senat verabschiedet werden können, anstatt 60 Stimmen zu benötigen. Der Anwendungsbereich ist jedoch weitaus eingeschränkter als bei Gesetzen, die dem Filibuster unterliegen.
Die Kaiser Family Foundation bietet eine hervorragende Zusammenfassung der AHCA sowie ein Tool, mit dem Sie die AHCA mit der ACA und anderen kürzlich eingeführten Gesetzen vergleichen können.

Das Haushaltsamt des Kongresses bewertet die Rechnung

Am 13. März veröffentlichte das Congressional Budget Office (CBO) seine erste Analyse der AHCA, nach der Schätzung, dass der Erlass des Gesetzes die Zahl der nicht versicherten Personen in den USA in den nächsten zehn Jahren um 24 Millionen erhöhen würde.
Das CBO ist ein überparteiliches Büro, dessen Aufgabe es ist, die Mathematik zu regeln, die mit der Gesetzgebung einhergeht. Die republikanischen Gesetzgeber haben in den Tagen nach der Einführung der AHCA daran gearbeitet, die CBO in Misskredit zu bringen. Ohne die Eingaben der CBO ist es jedoch nicht möglich, die numerischen Auswirkungen einer Gesetzesvorlage legitim abzuschätzen, da Schätzungen von Gesetzgebern und ihren Mitarbeitern wahrscheinlich durch politische Faktoren beeinflusst würden vorspannen.
Als die CBO-Punktzahl verfügbar wurde, hatte die AHCA bereits das House Ways and Means Committee und das House Energy and Commerce Committee bestanden. Beide Ausschüsse hatten die Gesetzesvorlage ohne Informationen des CBO verabschiedet. Die Anhörung des Haushaltsausschusses zum AHCA fand zwei Tage nach der Veröffentlichung der CBO-Wertung statt, sodass die Frage, wie viele Personen die Berichterstattung verlieren würden, Teil der Diskussion in diesem Ausschuss war.
Am 23. März bewertete der CBO die AHCA erneut, um eine Änderung widerzuspiegeln, die hinzugefügt worden war. Im April und Mai wurden jedoch drei weitere Änderungen hinzugefügt (diese werden nachstehend ausführlicher beschrieben). Wegen des schnellen Drucks, zu einer Abstimmung zu gelangen, wartete das Haus nicht darauf, dass der CBO den endgültigen Gesetzesentwurf erzielte, bevor er darüber abstimmte. 
Letztendlich wurde der CBO-Score für die endgültige Hausversion der AHCA am 24. Mai veröffentlicht, fast drei Wochen nachdem das Haus die Gesetze verabschiedet hatte. Die beiden früheren Ergebnisse hatten vorausgesagt, dass die Zahl der nicht versicherten Amerikaner in den nächsten zehn Jahren um 24 Millionen Menschen zunehmen würde. Nach Einbeziehung der drei Änderungsanträge, die im April und Mai hinzugefügt wurden, prognostizierte der CBO, dass die Zahl der nicht versicherten Amerikaner in den kommenden zehn Jahren um 23 Millionen Menschen zunehmen wird. 
Die im April und Mai hinzugefügten Änderungen haben die Gesamtprojektion um 1 Million Menschen verändert (23 Millionen weniger Versicherte bis 2026 gegenüber 24 Millionen). Dies ist auf die Prognose zurückzuführen, dass bis 2026 im Rahmen der neuesten Fassung des AHCA 4 Millionen mehr Menschen von Arbeitgebern finanziert werden (im Gegensatz zur früheren Fassung des Gesetzentwurfs), dass jedoch 3 Millionen weniger Menschen eine individuelle Marktabdeckung haben werden.
Die CBO geht davon aus, dass mehr Menschen im Rahmen der neuesten Version des AHCA eine vom Arbeitgeber geförderte Deckung erhalten, insbesondere weil sie erwarten, dass die Deckungsoptionen auf dem einzelnen Markt in Staaten, die AHCA (MacArthur Amendment) beantragen, an Qualität verlieren und vom Verbraucherschutz des ACA absehen . Infolgedessen glauben sie, dass mehr Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern eine Gruppenversicherung anbieten werden, da die Optionen der Arbeitnehmer auf dem Nicht-Gruppenmarkt von schlechter Qualität sein werden (in Staaten, die beispielsweise einen Verzicht anstreben, ist die Mutterschaftsversicherung möglicherweise kein Standard mehr Profitieren Sie von individuellen Marktplänen und den CBO-Projekten, dass eine Mutterschaftsreiterin mehr als 1.000 USD / Monat kosten könnte.. 

23 Millionen Menschen verlieren Deckung: Wer und warum?

Die abschließende CBO-Analyse des AHCA umfasst 41 Seiten und befasst sich mit einer Vielzahl von Themen, einschließlich der Auswirkungen, die das Gesetz auf die Krankenkassenprämien, die Marktstabilität und den Bundeshaushalt haben würde. Aber konzentrieren wir uns auf die Prognose, dass 23 Millionen Menschen in den nächsten zehn Jahren an Deckung verlieren werden. Wer sind diese Leute und warum verlieren sie die Deckung??
Experten für Gesundheitspolitik sagten wiederholt, dass Millionen von Menschen im Rahmen der AHCA die Deckung verlieren würden und dass die Änderungen, die hinzugefügt wurden, um Unterstützung im Repräsentantenhaus zu gewinnen, die Gesamtwirkung des Gesetzes nicht verbessern würden. Als Reaktion darauf sagte der Sprecher des Repräsentantenhauses, Paul Ryan (R, Wisconsin), dass natürlich weniger Menschen versichert sein würden, wenn es kein Regierungsmandat mehr gibt, wonach die Menschen versichert sein müssen. Auf die Frage, wie viele nicht versicherte Personen es im Rahmen der AHCA geben würde, erklärte Ryan, dass "es an den Menschen liegt", was darauf hindeutet, dass die Deckungsverluste freiwillig wären (dh die Menschen würden sich dafür entscheiden, auf die Deckung zu verzichten, sobald das individuelle Mandat erfüllt ist eliminiert).
Für manche Menschen ist dies sicherlich richtig. Ein Großteil der Deckungsverluste im Rahmen der AHCA würde jedoch eintreten, wenn eine Versicherung unbezahlbar wird.
Hier ist eine grobe Aufschlüsselung, wer voraussichtlich nicht versichert sein wird und warum:

Im Jahr 2017 4 Millionen Menschen aufgrund der Aufhebung der individuellen Mandatsstrafe

Die AHCA würde die individuelle Mandatsstrafe rückwirkend auf Anfang 2016 beseitigen. Infolgedessen geht die CBO davon aus, dass 1 Million Menschen (alle mit Abdeckung auf dem individuellen Markt, einschließlich der Börsen) ihre Abdeckung für 2017 zur Jahresmitte kürzen würden, wenn und wenn die Gesetzgebung in Kraft tritt. 

Bis 2018 14 Millionen aufgrund höherer Prämien und Eliminierung von Strafen

Bis 2018 würde die Zahl der Nichtversicherten (im Vergleich zur Fortführung des ACA) auf 14 Millionen und bis 2012 auf 19 Millionen ansteigen. Die CBO stellt fest, dass die Mehrheit dieser Personen die Deckung streichen würde, weil sie dazu kein Mandat hätten, aber in vielen Fällen würde ihre "freiwillige" Umstellung auf die Nichtversicherung aufgrund von Prämienerhöhungen erfolgen.
Dies gilt insbesondere für 2020 und darüber hinaus, wenn die Steuergutschriften der AHCA die Steuergutschriften der ACA ersetzen (AHCA-Steuergutschriften sind für die meisten Personen geringer, insbesondere für Personen mit niedrigem Einkommen, die die geringste Wahrscheinlichkeit haben, die Hauptlast zu tragen) der sich daraus ergebenden Nettoprämienerhöhung).
Das CBO prognostiziert, dass in Staaten, die Ausnahmeregelungen beantragen, den Verkauf von Versicherungsplänen zuzulassen, ohne alle wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abzudecken, und es einzelnen Marktversicherern zu ermöglichen, die Prämien auf die Krankengeschichte abzustützen, wenn Antragsteller eine Deckungslücke aufweisen, die Prämien möglicherweise gänzlich unerschwinglich werden für Menschen mit vorbestehenden Bedingungen und einer Deckungslücke. 

Bis 2021 21 Millionen Menschen: Medicaid Expansion Freeze spielt eine große Rolle

Ab 2021 ist die Zahl der Menschen, die Medicaid verlieren, höher als die Zahl der Menschen mit individueller Marktabdeckung. Ab diesem Zeitpunkt ist der Rückgang der Anzahl der Medicaid-Patienten der mit Abstand größte Anteil am Rückgang der Anzahl der Krankenversicherungsnehmer insgesamt.
Dies liegt daran, dass die AHCA die Medicaid-Erweiterung des ACA ab 2020 einfriert. Ab diesem Zeitpunkt würde die erweiterte Medicaid-Registrierung eingestellt, was bedeutet, dass kinderlose Erwachsene mit einem Einkommen von bis zu 138 Prozent der Armut nicht mehr in der Lage wären, sich für Medicaid einzuschreiben, das größtenteils von finanziert wird die Bundesregierung.
Personen, die zu diesem Zeitpunkt bereits bei Expanded Medicaid eingeschrieben sind, würden weiterhin versichert bleiben. Wenn ihr Einkommen jedoch über 138 Prozent der Armutsgrenze steigt, was einen Verlust der Anspruchsberechtigung für Medicaid zur Folge hat, könnten sie sich später nicht erneut bei Medicaid einschreiben. auch wenn ihr Einkommen wieder sank.
Nach den aktuellen ACA-Regeln können sich Personen, die Anspruch auf Medicaid haben, jederzeit anmelden, und die Medicaid-Expansionsbevölkerung weist eine erhebliche Abwanderung auf. Zum Beispiel kann ein Saisonarbeiter, dessen Einkommen während des Jahres erheblich schwankt, für einen Teil des Jahres Medicaid-berechtigt sein. Ein derartiges Hin- und Herwechseln von erweitertem Medicaid zu arbeitgebergestützter oder individueller Marktabdeckung wäre ab 2020 im Rahmen der AHCA nicht mehr zulässig.
Mit der Zeit würde auch die Verringerung der Zahl der Personen mit arbeitgebergestützter Deckung zunehmen, da sich die Personen dafür entschieden haben, sich nicht anzumelden (da es keine Strafe für Einzelmandate gibt) und die Arbeitgeber sich dafür entschieden haben, keine Deckung anzubieten (weil es gäbe keine Vertragsstrafe für Arbeitgeber). Die meisten Arbeitgeber bieten wahrscheinlich weiterhin Versicherungsschutz an, da dies eine gute Möglichkeit ist, qualitativ hochwertige Arbeitskräfte anzuziehen und zu halten. Und der CBO-Wert für Mai zeigt einen Rückgang von nur 3 Millionen Personen, die ab 2026 von Arbeitgebern finanziert wurden, im Gegensatz zu einem Rückgang von 7 Millionen, der in ihrer vorherigen Analyse des Gesetzesentwurfs prognostiziert worden war.

Bis 2025 bleiben 23 Millionen bis 2026 auf diesem Niveau

Die CBO geht davon aus, dass es in den USA bis 2025 23 Millionen mehr nicht versicherte Personen geben würde, als dies der Fall wäre, wenn das ACA bestehen bleiben würde. Dies bleibt bis 2026 der Fall, dem Endpunkt der aktuellen Projektion.
Zusätzlich zu den oben diskutierten Faktoren würde die AHCA ab 2020 auch die Medicaid-Fördermittel des Bundes in eine Pro-Kopf-Zuteilung oder einen Blockzuschuss umwandeln. Dies steht im Gegensatz zu dem heute angebotenen unbefristeten Matching des Bundes. Das Ergebnis wären Kosteneinsparungen für die Bundesregierung, aber weniger Medicaid-Geld für die Staaten im Laufe der Zeit. Zum Ausgleich hätten die Staaten die Möglichkeit, mehr von ihrem eigenen Geld für Medicaid auszugeben, aber viele wären gezwungen, die Förderfähigkeit einzuschränken, um die Kosten zu senken.

AHCA zunächst gescheitert, wurde aber wiederbelebt und vom Haus übergeben

Alle demokratischen Gesetzgeber waren von Anfang an gegen die AHCA, und auch zahlreiche republikanische Gesetzgeber äußerten Bedenken hinsichtlich der Gesetzgebung. Dies schließt gemäßigte Republikaner ein, die besorgt sind, dass Medicaid-Veränderungen ihre Wähler ohne Zugang zu erschwinglicher Deckung belassen, und auch rechtsextreme Republikaner, einschließlich des House Freedom Caucus, die eine Gesetzesvorlage bevorzugen, die den ACA vollständig beseitigt.
Während der Anhörung des Haushaltsausschusses des Repräsentantenhauses für die AHCA, die nach der Veröffentlichung des CBO-Scores stattfand, stellte der Vertreter Tom McClintock (R, Kalifornien) fest, dass Änderungen an den Steuergutschriften der AHCA vorgenommen werden müssten, um die Deckung für Personen mit geringerem Einkommen erschwinglich zu halten (Derzeit sieht die Rechnung eine Steuergutschrift für Personen mit einem Einkommen von bis zu 75.000 USD vor, was bedeutet, dass eine Person, die 20.000 USD verdient, die gleiche Unterstützung erhält wie eine Person, die 70.000 USD verdient.).
Und am 19. März sagte Sprecher Ryan, dass die Steuergutschriften der AHCA angepasst werden müssten, um die Deckung für Menschen in den Fünfzigern und Sechzigern erschwinglicher zu machen. Die AHCA fordert bereits größere Steuergutschriften für ältere Teilnehmer, aber das Gesetz erlaubt es den Versicherern auch, ältere Teilnehmer fünfmal so viel wie jüngere Teilnehmer zu belasten (im Gegensatz zum derzeitigen Verhältnis von 3: 1), und die derzeit vorgeschlagenen Steuergutschriften würden dies nicht tun genug, um die Deckung für Menschen in den Fünfzigern und Sechzigern mit niedrigem und mittlerem Einkommen erschwinglich zu halten.
Die Änderung des Managers, die am 20. März in die AHCA aufgenommen wurde, war ein Versuch, mehr Gesetzgeber an Bord zu bringen. Weitere Änderungen wurden in letzter Minute im Vorfeld einer Abstimmung vorgenommen, die ursprünglich für den 23. März geplant war und dann auf den 20. März verschoben wurde 24. März. Es war jedoch nicht genug, und nach vierstündiger Debatte am 24. März im Plenum wurde die Gesetzesvorlage wenige Minuten vor der Abstimmung gezogen.
Kurz darauf gab Speaker Ryan eine Pressekonferenz, bei der er erklärte, dass der ACA auf absehbare Zeit in Kraft bleiben werde und dass die republikanischen Gesetzgeber andere Punkte auf ihrer Tagesordnung behandeln würden.
Dieses Gefühl war jedoch nur von kurzer Dauer, und in der ersten Aprilwoche war die Gesetzgebung wieder auf dem Tisch und wurde verhandelt. Aber es gab eine signifikante Sackgasse zwischen dem House Freedom Caucus und gemäßigten Republikanern.
Der Freedom Caucus will es den Staaten ermöglichen, die grundlegenden Anforderungen des ACA an die Gesundheitsleistungen zu beseitigen und es den Versicherern zu ermöglichen, Krankenkassen mehr als Gesunde anzurechnen (das war vor dem ACA üblich, aber das ACA verbot diese Praxis und erlaubte es, die Sätze nur altersabhängig zu variieren , Postleitzahl und Tabakkonsum). Gemäßigte Republikaner hingegen befürchten, dass die Möglichkeit, dass Versicherer für kranke Antragsteller höhere Gebühren erheben, den Schutz des ACA für Personen mit bereits bestehenden Erkrankungen im Wesentlichen aufheben würde, was eine der beliebtesten Bestimmungen des ACA ist.

Drei Änderungen, die im dritten CBO-Score enthalten waren

Am 6. April haben die Republikaner des Repräsentantenhauses eine Änderung der AHCA eingeführt (hier näher erläutert). Die Änderung würde eine Bundesfinanzierung von 15 Milliarden US-Dollar über einen Zeitraum von neun Jahren (2018 bis 2026) für ein "unsichtbares Risikoteilungsprogramm" vorsehen. Die Änderung ist nur vier Seiten lang und überlässt die meisten Details den CMS-Bestimmungen, die zu einem späteren Zeitpunkt veröffentlicht werden.
Grundsätzlich müsste die Bundesregierung jedoch sehr kostenintensive Ansprüche geltend machen, um die Gesamtprämien zu senken. Personen mit hohen Versicherungskosten würden von denselben Versicherungsplänen abgedeckt bleiben wie alle anderen (anstatt in getrennte Pools mit hohem Risiko verbannt zu werden), aber die Bundesregierung würde die Versicherungsträger entlasten, wenn die Mitglieder umfangreiche Versicherungsleistungen benötigten Behandlung. Daher der "unsichtbare" Teil, da die Mitglieder keine Unterschiede in Bezug auf ihre Deckung oder die Bearbeitung ihrer Ansprüche sehen würden.
Später im April wurde die MacArthur-Novelle eingeführt, um Stimmen aus dem House Freedom Caucus zu gewinnen. Diese Taktik funktionierte, und der Freedom Caucus unterstützte die AHCA, nachdem der MacArther-Zusatz hinzugefügt worden war. Die Änderung gibt den Staaten die Möglichkeit, auf einen Teil des Verbraucherschutzes des ACA zu verzichten. In Staaten, die einen Verzicht anstreben,

• Personen mit vorbestehenden Bedingungen, die eine Deckung auf dem einzelnen Markt kaufen, könnten höhere Prämien auf der Grundlage vorbestehender Bedingungen in Rechnung gestellt werden, wenn sie in den 12 Monaten vor der Einschreibung eine Deckungslücke von mindestens 63 Tagen hatten.
• Die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA könnten neu definiert werden, was dazu führen könnte, dass Einzelpersonen und kleinen Gruppen innerhalb des Staates eine weniger solide Deckung geboten wird. Da das ACA-Verbot für lebenslange und jährliche Leistungshöchstbeträge sowie die Begrenzung der Auszahlungskosten nur für wesentliche Gesundheitsleistungen gelten, würde eine weniger strenge Definition der wesentlichen Gesundheitsleistungen den ACA-Deckungsschutz für Menschen bei großen Arbeitgebern wesentlich schwächen Gruppenmarkt auch.
• Die AHCA ermöglicht es älteren Teilnehmern, bis zu fünfmal so viel wie jüngeren Teilnehmern im Einzel- und Kleingruppenmarkt in Rechnung zu stellen. Die MacArthur-Novelle zur AHCA ermöglicht es Staaten, ein Verhältnis über diesem Niveau festzulegen (für die Perspektive begrenzt die ACA es auf 3: 1). Je höher das Verhältnis ist, desto mehr ältere Teilnehmer werden berechnet und desto weniger jüngere Teilnehmer.

Ein weiterer Änderungsantrag, der Upton-Änderungsantrag, wurde am Abend vor der Abstimmung im Repräsentantenhaus am 3. Mai in die AHCA aufgenommen. Die Upton-Novelle war eine Reaktion auf die Besorgnis, dass die MacArthur-Novelle den Schutz von Menschen mit vorbestehenden Bedingungen verbessern würde.
Über einen Zeitraum von fünf Jahren werden 8 Milliarden US-Dollar bereitgestellt, damit die Verzichtsstaaten die höheren Kosten ausgleichen können, die von Personen mit bereits bestehenden Bedingungen getragen würden, die eine Deckungslücke aufweisen und einen Plan auf dem jeweiligen Markt erwerben müssen. Diese beschwichtigten gemäßigten Republikaner reichten aus, damit die AHCA das Haus betreten kann, aber es gibt weiterhin Bedenken, dass der Geldbetrag viel zu niedrig ist, um einen angemessenen Schutz für Menschen mit vorbestehenden Bedingungen zu gewährleisten (die CBO bestätigte in ihrer Mai-Analyse, dass 8 Milliarden US-Dollar zur Verfügung stehen) wird nicht ausreichend finanziert sein).
Der CBO hatte die drei neuen Änderungsanträge zum Zeitpunkt der Abstimmung des Hauses über die AHCA noch nicht fertiggestellt. Dies war nicht überraschend, da der Upton-Änderungsantrag erst wenige Stunden vor der Abstimmung hinzugefügt wurde. Die Erwartung war jedoch, dass der geänderte AHCA immer noch zu einem dramatischen Anstieg der unversicherten Rate führen würde, verglichen mit seinem derzeitigen Allzeittief.
Die CBO geht davon aus, dass die überarbeitete Fassung der AHCA bis 2026 51 Millionen nicht versicherte Personen nach sich ziehen wird, im Gegensatz zu 28 Millionen, wenn wir mit der ACA fortfahren.