EPA-Krankenversicherung - Was es ist und wie es funktioniert

Haben Sie darüber nachgedacht, sich in einen EPA-Gesundheitsplan einzuschreiben? Wenn ja, ist es wichtig, genau zu verstehen, was diese Pläne sind und wie sie funktionieren, um sicherzustellen, dass der Plan Ihren Anforderungen entspricht.
Was ist, wenn Sie bereits eine Krankenversicherung beim EPA haben? Wenn Sie wissen, wie Ihr EPA funktioniert, können Sie Ihren Gesundheitsplan effektiv nutzen und teure Fehler vermeiden.

Was ist ein EPA (Exclusive Provider Organization)?

EPA ist eine Art Managed-Care-Krankenversicherung exklusive Anbieterorganisation. Die EPA-Krankenversicherung erhielt diesen Namen, weil Sie Ihre medizinische Versorgung erhalten müssen ausschließlich von der Gesundheitsversorgung Anbieter Das EPA schließt einen Vertrag mit dem EPA ab oder das EPA zahlt nicht für die Pflege.
Wie ihre Cousins, PPOs und HMOs haben EPO-Gesundheitspläne Kostendämpfungsregeln, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung erhalten. Wenn Sie die Regeln Ihres EPA bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten nicht befolgen, wird die Pflege nicht bezahlt.
Die Regeln eines EPA-Gesundheitsplans konzentrieren sich auf zwei grundlegende Techniken zur Kostendämpfung:

1. Um Leistungen zu erhalten, müssen Sie medizinische Leistungen von Ärzten und Krankenhäusern erhalten, mit denen das EPA Rabatte ausgehandelt hat.
2. Gesundheitsdienste beschränken sich auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten auf lange Sicht senken, wie zum Beispiel die Vorsorge.

Wie funktioniert die EPA-Krankenversicherung??

Was müssen Sie über die Inanspruchnahme Ihrer EPA-Krankenversicherung wissen? Lesen Sie Ihre Krankenversicherung sorgfältig durch. Wenn Sie im Netzwerk bleiben und bei Bedarf Vorautorisierungen erhalten, können Sie viel Geld sparen. Schauen wir uns die wichtigsten zu verstehenden Konzepte an.

Sie müssen In-Network Provider verwenden

Jedes EPA hat eine Liste von Gesundheitsdienstleistern, die als Anbieternetzwerk bezeichnet wird. Dieses Netzwerk bietet alle erdenklichen Arten von Gesundheitsdiensten, einschließlich Ärzten, Fachärzten, Apotheken, Krankenhäusern, Labors, Röntgeneinrichtungen, Sprachtherapeuten, Sauerstoff für zu Hause und vielem mehr.
In einem EPA-Gesundheitsplan können Sie Gesundheitsleistungen nur von netzinternen Anbietern erhalten. Wenn Sie außerhalb des Netzwerks versorgt werden, zahlt das EPA keine Kosten dafür. Sie müssen die gesamte Rechnung selbst bezahlen. Wenn Sie ein EPA haben, kann es ein sehr teurer Fehler sein, wenn Sie versehentlich die Netzwerkversorgung verlassen.
Letztendlich liegt es in Ihrer Verantwortung zu wissen, welche Anbieter mit Ihrem EPA im Netzwerk sind. Sie können beispielsweise nicht davon ausgehen, dass sich ein Labor in der Nähe Ihrer EPA-Arztpraxis in einem Netzwerk mit Ihrem EPA befindet. Du musst nachsehen. Nehmen Sie auch nicht an, dass die Bildgebungseinrichtung, die im letzten Jahr Ihre Mammographie durchgeführt hat, in diesem Jahr noch mit Ihrem EPA in Verbindung steht. Provider-Netzwerke wechseln. Wenn Sie diese Annahme treffen und sich irren, müssen Sie die gesamte Mammogrammrechnung selbst bezahlen.
Es gibt drei Ausnahmen von der Netzwerkanforderung:

1. Wenn das EPA keinen netzinternen Anbieter für den von Ihnen benötigten Spezialdienst hat. In diesem Fall vereinbaren Sie mit dem EPA die Spezialbehandlung außerhalb des Netzwerks. Halten Sie Ihr EPA auf dem Laufenden.
2. Wenn Sie sich während Ihrer Mitgliedschaft im EPA in einer komplexen Spezialbehandlungsphase befinden und Ihr Spezialist nicht Teil des EPA ist. Ihr EPA entscheidet von Fall zu Fall, ob Sie die Behandlung mit Ihrem derzeitigen Arzt abschließen können oder nicht.
3. Für echte Notfälle. Wenn Sie einen Schlaganfall, einen Herzinfarkt oder einen anderen echten Notfall haben, sollten Sie sich an die nächste Notaufnahme wenden, unabhängig davon, ob diese mit Ihrem EPA verbunden ist oder nicht. Nach den Bestimmungen des ACA müssen Krankenversicherungspläne die Kosten für die Notfallversorgung abdecken, die in der nächstgelegenen Einrichtung außerhalb des Netzwerks anfallen, als befänden sie sich im Netzwerk. Wenn Sie jedoch aus der Notaufnahme in ein Krankenhaus eingeliefert werden müssen, kann Ihr EPA die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks auffordern, Sie zur Aufnahme in ein Krankenhaus im Netzwerk zu überweisen. Und es ist wichtig zu verstehen, dass Ihr Gesundheitsplan auch dann, wenn er die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks abdeckt, als wäre er im Netzwerk, nur den Betrag zahlt, den Sie für angemessen und üblich halten. Die netzferne Notaufnahme und die Ärzte haben jedoch keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer, was bedeutet, dass sie nicht verpflichtet sind, die Zahlung des Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Sie können weiterhin eine Restrechnung senden, es sei denn, die staatlichen Regeln verbieten dies.

Sie müssen keinen Hausarzt haben

Für Ihren EPA-Gesundheitsplan ist kein Hausarzt (PCP) erforderlich, obwohl es immer noch eine gute Idee ist, einen PCP zu erhalten.

Sie brauchen keine Empfehlung, um einen Spezialisten aufzusuchen

Bei einem EPA ist es nicht erforderlich, dass Sie eine Überweisung erhalten, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen. Dies erleichtert es, einen Spezialisten zu finden, da Sie die Entscheidung selbst treffen, aber Sie müssen sehr vorsichtig sein, dass Sie nur Spezialisten sehen, die mit Ihrem EPA vernetzt sind. Ein Vorteil einer PCP ist, dass sie häufig mit den Fachleuten in Ihrer Gemeinde vertraut ist und die meisten Fachleute besondere Interessen in ihrem Fachgebiet haben. Einige allgemeine Onkologen haben möglicherweise ein besonderes Interesse an Brustkrebs, während andere ein besonderes Interesse haben bei Lungenkrebs.

Sie müssen eine Vorautorisierung für teure Services anfordern

Ihr EPA verlangt von Ihnen eine Genehmigung für einige Dienste, insbesondere für diejenigen, die am kostenintensivsten sind. Wenn für eine bestimmte Dienstleistung eine Vorautorisierung erforderlich ist (vorherige Autorisierung) und Sie diese nicht erhalten, kann Ihr EPA die Zahlung verweigern. In den meisten Fällen handelt es sich bei den genehmigungspflichtigen Diensten um Wahldienste und nicht um Rettungsdienste. Eine kurze Verzögerung ist daher nicht lebensbedrohlich.
Die Vorautorisierung hilft Ihrem EPA dabei, die Kosten niedrig zu halten, indem sichergestellt wird, dass Sie die Dienste, die Sie erhalten, wirklich benötigen. In Plänen wie HMOs, für die Sie einen Hausarzt benötigen, ist Ihr PCP dafür verantwortlich, sicherzustellen, dass Sie die Dienste, die Sie erhalten, wirklich benötigen. Da für Ihr EPA kein PCP erforderlich ist, verwendet es die Vorautorisierung als Mechanismus, um dasselbe Ziel zu erreichen: Das EPA zahlt nur für Dinge, die wirklich medizinisch notwendig sind.
Die Pläne des EPA unterscheiden sich darin, welche Arten von Diensten vorab genehmigt werden müssen. Die meisten erfordern eine Vorautorisierung für Dinge wie MRT- und CT-Scans, teure verschreibungspflichtige Medikamente, Operationen, Krankenhausaufenthalte und medizinische Geräte wie Sauerstoff zu Hause. In der Zusammenfassung der Vorteile und des Geltungsbereichs Ihres EPA sollten Sie mehr über die Vorautorisierungsanforderungen erfahren, aber Sie sollten damit rechnen, dass teure Dienste vorautorisiert werden müssen.
Obwohl Ihr Arzt möglicherweise freiwillig eine Vorautorisierung für Sie beantragt, liegt es letztendlich in Ihrer Verantwortung, sicherzustellen, dass Sie einen vorautorisierten Service erhalten, bevor Sie die medizinische Versorgung erhalten. Wenn Sie dies nicht tun, hat Ihr EPA das Recht, die Zahlung der Pflege zu verweigern, auch wenn die Pflege medizinisch notwendig war und Sie sie von einem netzinternen Anbieter erhalten haben.
Die Vorautorisierung braucht Zeit. Gelegentlich haben Sie die Erlaubnis, bevor Sie die Arztpraxis verlassen. Normalerweise dauert es einige Tage. In schlimmen Fällen oder bei Problemen mit der Autorisierung kann dies sogar Wochen dauern. Lesen Sie unsere Tipps, wie Sie eine vorherige Autorisierungsanfrage genehmigen lassen können.

Sie müssen keine Ansprüche einreichen

Wenn Sie eine EPA-Krankenversicherung haben, müssen Sie sich nicht mit Rechnungen und Antragsformularen herumärgern, da Ihre gesamte Pflege netzintern erfolgt. Ihr netzinterner Gesundheitsdienstleister stellt Ihrem EPA-Krankenversicherungsplan die erhaltene Pflege direkt in Rechnung. Sie sind nur für die Zahlung Ihres Selbstbehalts, der Zuzahlung und der Mitversicherung verantwortlich.

Die Anforderungen an die Kostenteilung in einem EPA sind im Allgemeinen niedriger als in einem PPO

Eine Kostenteilung ist eine Praxis, bei der sowohl Sie als auch Ihre Versicherungsgesellschaft für einen Teil der Dienstleistungen zahlen und die bei einem EPA normalerweise auf ein Minimum beschränkt ist. Dies schließt Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen ein.
Es gibt keine festen Regeln für die Kostenteilung in den verschiedenen Arten von Krankenversicherungen. Einige EPA haben eine hohe Kostenbeteiligung, während andere eine niedrige Kostenbeteiligung haben. Im Allgemeinen weisen EPOs jedoch tendenziell eine geringere Kostenbeteiligung auf als PPOs. Sie können sich das als einen Kompromiss vorstellen, da das EPA Sie darauf beschränkt, nur netzinterne medizinische Anbieter zu verwenden, wohingegen PPOs einen Teil Ihrer Kosten übernehmen, selbst wenn Sie Anbieter außerhalb des Netzwerks sehen. Aufgrund der allgemein geringeren Kostenteilung und der niedrigen Prämien ist ein EPA eine der wirtschaftlichsten Krankenversicherungsoptionen.

Fazit zur Krankenversicherung beim EPA

EPOs haben einige Merkmale gemeinsam mit HMOs und einige Merkmale gemeinsam mit PPOs. Als solches könnten Sie ein EPA als eine Kreuzung zwischen einem HMO und einem PPO betrachten: Wie ein HMO müssen Sie im Netzwerk des Plans bleiben. Aber wie bei einer PPO ist es nicht erforderlich, dass Sie eine Überweisung von Ihrem Premium-Arzt erhalten, um einen Spezialisten aufzusuchen.
Viele Menschen mögen die Leichtigkeit, einen Termin bei einem Spezialisten zu vereinbaren, ohne einen Hausarzt zu konsultieren. Gleichzeitig kann dies manchmal zu einer Herausforderung werden, da Sie auf bestimmte Spezialisten in Ihrem Netzwerk beschränkt sind. Wenn Sie ein EPA haben, müssen Sie sich auch aktiv an der Planung teurer Dienste oder Verfahren beteiligen, und Sie sind in erster Linie dafür verantwortlich, alle erforderlichen vorherigen Genehmigungen abzuschließen. Insgesamt macht die Kombination aus niedrigen Prämien und geringer Kostenteilung das EPA für viele Menschen zu einer guten Wahl. Wenn Sie es beim Vergleichen verschiedener Pläne umwerfend finden, sehen Sie sich unseren Vergleich von HMOs, PPOs und EPOs an. und POS-Pläne.