Netzwerk der Krankenkassen

Ein Netzwerk von Krankenkassen ist eine Gruppe von Krankenkassen, die einen Vertrag mit einer Krankenkasse (über eine HMO, ein EPA oder eine PPO) geschlossen haben, um die Versorgung mit einem Rabatt anzubieten und den reduzierten Preis als vollständige Zahlung zu akzeptieren.
Das Netzwerk eines Gesundheitsplans umfasst Gesundheitsdienstleister wie Hausärzte, Fachärzte, Labors, Röntgeneinrichtungen, Unternehmen für die häusliche Gesundheitsfürsorge, Hospizdienste, Anbieter von medizinischer Ausrüstung, Infusionszentren, Chiropraktiker, Podologen und Tageskliniken.
Die Krankenkassen möchten, dass Sie die Anbieter in ihrem Netzwerk aus zwei Gründen nutzen:

Diese Anbieter haben die Qualitätsstandards des Gesundheitsplans erfüllt.
Sie haben vereinbart, einen ausgehandelten Preisnachlass für ihre Dienstleistungen zu akzeptieren, der für das Patientenvolumen gilt, das sie als Teil des Netzwerks des Plans erhalten.

Warum das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans von Bedeutung ist

Sie zahlen geringere Mit- und Mitversicherungsgebühren, wenn Sie sich von einem Netzbetreiber versorgen lassen, als wenn Sie sich von einem Netzbetreiber versorgen lassen, und Ihre maximalen Auszahlungskosten werden auf einen Höchstbetrag begrenzt niedrigeres Level.
Tatsächlich zahlen viele HMOs nicht einmal für die Pflege, die Sie von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks erhalten, außer unter mildernden Umständen. Selbst weniger restriktive PPOs verlangen in der Regel eine Mitversicherung von 20 bis 30 Prozent für Anbieter innerhalb des Netzwerks und eine Mitversicherung von 50 bis 60 Prozent für Anbieter außerhalb des Netzwerks und haben in der Regel höhere Selbstbehalte und Auslagenhöchstbeträge, wenn Sie unterwegs sind außerhalb des Netzwerks. In einigen Fällen beschränken sie die Auszahlungskosten überhaupt nicht, wenn Sie einen Auszahlungsnetzbetreiber sehen (der ACA verlangt, dass die Auszahlungskosten für wesentliche gesundheitliche Vorteile durch Gesundheitspläne begrenzt werden, Netzwerk; es gibt keine Einschränkung dafür, wie hoch die Spesen sein können, wenn Sie das Netzwerk verlassen.).
Ein netzinterner Anbieter stellt Ihre Krankenversicherung direkt in Rechnung und erhebt zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nur den zu zahlenden oder abziehbaren Betrag von Ihnen (für die Mitversicherung, die einen Prozentsatz des Gesamtbetrags darstellt - und nicht einen Pauschalbetrag wie den zu zahlenden oder abziehbaren Betrag) Im Allgemeinen ist es besser, den Anbieter zu bitten, zuerst die Versicherung in Rechnung zu stellen. Anschließend wird Ihre Rechnung auf der Grundlage eines Prozentsatzes des ausgehandelten Tarifs ermittelt, den der Anbieter mit dem Anbieter vereinbart hat..
Ein Anbieter außerhalb des Netzwerks kann jedoch möglicherweise keinen Versicherungsanspruch für Sie einreichen. In der Tat verlangen viele, dass Sie die gesamte Rechnung selbst bezahlen und dann einen Anspruch bei Ihrer Versicherungsgesellschaft einreichen, damit die Versicherungsgesellschaft Sie zurückzahlen kann. Das ist eine Menge Geld von Ihnen, und wenn es ein Problem mit der Forderung gibt, sind Sie derjenige, der das Geld verloren hat.
Ein netzinterner Anbieter darf Ihnen keine Guthabenabrechnung erstellen. Sie müssen den vertraglich vereinbarten Tarif einschließlich Selbstbehalt, Zuzahlung und / oder Mitversicherung in voller Höhe akzeptieren, da sie sonst gegen ihren Vertrag mit Ihrer Krankenkasse verstoßen.
Da jedoch Anbieter außerhalb des Netzwerks keinen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft haben, gelten diese Regeln nicht für sie. In einigen Bundesstaaten kann ein Anbieter außerhalb des Netzwerks eine Gebühr erheben, unabhängig davon, was Ihre Krankenkasse für eine angemessene und übliche Gebühr für diesen Dienst angibt. Da Ihre Versicherungsgesellschaft nur einen Prozentsatz des angemessenen und üblichen Entgelts zahlt (vorausgesetzt, Ihr Plan deckt die Pflege außerhalb des Netzwerks bei vielen nicht ab), sind Sie für den gesamten Rest der Rechnung mit einem an der Reihe Anbieter außerhalb des Netzwerks. Daher ist ein netzwerkinterner Anbieter normalerweise die beste Option.

Provider-Netzwerk wechselt unter dem ACA

Das Gesetz über erschwingliche Pflege schreibt vor, dass Krankenversicherungen Notfalldienste außerhalb des Netzwerks mit der gleichen Kostenteilung abdecken müssen, die sie verwenden würden, wenn der Anbieter im Netzwerk gewesen wäre.
Es ist jedoch nicht erforderlich, dass die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks die Zahlung auf Netzwerkebene Ihres Krankenversicherungsplans als Zahlung in voller Höhe akzeptiert. Das heißt, das Krankenhaus kann Ihnen immer noch den Teil der Notfallversorgung in Rechnung stellen, den Sie erhalten haben, der nicht durch die Zahlung auf Netzwerkebene Ihres Krankenversicherungsplans bezahlt wurde (Sie können sehen, wie dies passieren kann, wenn Sie bedenken, dass Krankenversicherungspläne weniger kosten Gebühren bei ihren netzinternen Krankenhäusern und bei einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks werden diese niedrigeren Gebühren möglicherweise nicht als angemessen erachtet.).
Auf dem Einzelmarkt (Krankenversicherung, die Sie selbst abschließen, anstatt sie von einem Arbeitgeber oder einem staatlichen Programm wie Medicare oder Medicaid zu beziehen) haben sich die Anbieternetzwerke in den letzten Jahren verengt. Hierfür gibt es verschiedene Gründe:

Die Krankenkassen haben sich auf die Suche nach Anbietern mit dem besten Preis-Leistungs-Verhältnis konzentriert.
Kleinere Netze geben Fluggesellschaften mehr Verhandlungsmacht in Bezug auf die Preisgestaltung.
PPO-Pläne mit breitem Netzwerk ziehen in der Regel kranke Patienten an, und die daraus resultierenden Schadenskosten sind höher.
HMOs mit Gatekeeper-Anforderungen helfen den Versicherern, die Kosten niedrig zu halten, im Gegensatz zu PPOs, bei denen Patienten direkt zu einem teureren Spezialisten gehen können.

Versicherungsträger auf dem einzelnen Markt können das medizinische Underwriting nicht mehr verwenden, um Personen mit bereits bestehenden Bedingungen den Versicherungsschutz zu verweigern. Und die Deckung, die sie bieten müssen, ist dank der grundlegenden Anforderungen an die gesundheitlichen Vorteile des ACA relativ einheitlich und umfassend. Die Fluggesellschaften sind auch in Bezug auf den Prozentsatz der Prämiendollar begrenzt, den sie für Verwaltungskosten ausgeben können.
All dies hat ihnen weniger Optionen für den Preiswettbewerb gelassen. Ein Weg, den sie noch haben, ist die Umstellung von teureren PPO-Plänen für breite Netze auf HMOs für schmale Netze. Dies war in den letzten Jahren in vielen Staaten ein Trend, und in einigen Staaten gibt es keine größeren Fluggesellschaften mehr, die PPO-Pläne auf dem einzelnen Markt anbieten. Für gesunde Teilnehmer ist dies im Allgemeinen kein Problem, da sie in der Regel keine umfassende Liste der vorhandenen Anbieter haben, die sie weiterhin nutzen möchten. Aber PPOs mit breitem Netzwerk sprechen Kranke an - trotz der höheren Prämien -, weil sie den Zugang zu einem breiteren Spektrum von Spezialisten und medizinischen Einrichtungen ermöglichen. Da Krankenversicherungspläne Krankenversicherte nicht mehr dadurch diskriminieren können, dass ihnen der Versicherungsschutz verweigert wird, haben sich viele Fluggesellschaften dafür entschieden, ihre Netze zu beschränken.
In einigen Bundesstaaten sind jetzt abgestufte Netze verfügbar, mit einer geringeren Kostenbeteiligung für Patienten, die Anbieter in der bevorzugten Stufe des Betreibers verwenden.
All dies bedeutet, dass es wichtiger denn je ist, die Details des Netzwerks Ihres Krankenversicherungsplans zu überprüfen, bevor Sie Ihren Versicherungsschutz in Anspruch nehmen müssen. Stellen Sie sicher, dass Sie verstehen, ob Ihr Plan die Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt (viele nicht), und wenn ja, wie viel es Sie kosten wird. Stellen Sie sicher, dass Sie wissen, ob Ihr Plan eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erfordert, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen, und für welche Dienste eine Vorautorisierung erforderlich ist. Je mehr Sie über das Netzwerk Ihres Plans wissen, desto weniger stressig wird es, wenn Sie Ihre Deckung eventuell für einen erheblichen medizinischen Anspruch verwenden müssen.