Krankenversicherung Verstehen von Pools mit hohem Risiko
Vorerkrankungen: Ein Blick zurück
Die meisten Amerikaner - laut einer Analyse der Kaiser Family Foundation mehr als vier von fünf - erhalten ihre Krankenversicherung über ihren Arbeitgeber oder ein Regierungsprogramm wie Medicaid, Medicare, CHIP.Ab 2018 haben jedoch fast 16 Millionen Menschen eine eigene Krankenversicherung auf dem Einzelversicherungsmarkt abgeschlossen, einschließlich der Pläne, die an den Krankenversicherungsbörsen abgeschlossen wurden, sowie der Pläne, die die Menschen direkt bei den Versicherungsunternehmen abgeschlossen haben. Der Einzelmarkt bietet Pläne für Personen, die aus verschiedenen Gründen eine eigene Deckung kaufen müssen. Einige sind selbstständig, andere sind vor der Medicare-Berechtigung in den Ruhestand getreten, andere sind in einem kleinen Unternehmen beschäftigt, das keine von Arbeitgebern gesponserte Krankenversicherung anbietet.
Vor dem Gesetz über erschwingliche Pflege erhielten Personen, die eine eigene Krankenversicherung abgeschlossen hatten, nicht die gleichen Garantieleistungen wie Personen, die von einem Arbeitgeber oder einem staatlichen Programm gedeckt wurden. Die in den 1980er Jahren eingeführten HIPAA-Regeln stellten sicher, dass eine Person unabhängig von der Krankengeschichte von einem vom Arbeitgeber gesponserten Plan zu einem anderen wechseln konnte. Diese Regeln erstreckten sich jedoch nicht auf den einzelnen Markt. Wenn Personen die Deckung selbst abschließen, können Versicherer mit Ausnahme von fünf Bundesstaaten mithilfe der medizinischen Versicherung feststellen, ob und zu welchem Preis der Antragsteller zur Deckung berechtigt ist.
Wenn also ein Bewerber gesund war, war es ein unkomplizierter Prozess, eine individuelle Marktabdeckung zu erreichen. Für Bewerber mit erheblichen Vorerkrankungen war dies jedoch viel komplizierter. Einige Erkrankungen wie MS, invasive Krebserkrankungen, Hämophilie, Morbus Chronic und sogar schwerwiegende Fettleibigkeit führen ausnahmslos dazu, dass der Antrag von jedem einzelnen Marktversicherer abgelehnt wird. Menschen mit vorbestehenden Bedingungen waren häufig an einen krankenversicherungspflichtigen Arbeitsplatz gebunden und konnten keinen unternehmerischen Weg einschlagen oder gar für einen kleinen Arbeitgeber arbeiten, der keine Krankenversicherung anbot.
Hochrisikopools
Staaten schufen vor allem in den 80er und 90er Jahren Hochrisikopools, um dieses Problem zu lösen. Sie waren alles andere als perfekt, aber definitiv besser als nichts. Zum Zeitpunkt der Debatte über das ACA hatten 35 Staaten spezielle Programme für Anwohner entwickelt, denen aus gesundheitlichen Gründen der Versicherungsschutz verweigert wurde (oder die von privaten Versicherern einen Plan zu einem höheren Preis oder mit bestimmten Ausschlussklauseln angeboten wurden). Diese Hochrisikopools wurden erstellt, um sicherzustellen, dass sich Einzelpersonen unabhängig von ihrem Gesundheitszustand in einen Gesundheitsplan einschreiben können.Die Details waren jedoch in Bezug auf Preisgestaltung und Planverfügbarkeit von Land zu Land sehr unterschiedlich. Diese Analyse der Kaiser Family Foundation bietet einen hervorragenden Überblick über die Funktionsweise der Hochrisikopools in den einzelnen Bundesländern.
Hochrisikogesundheitspläne waren für den Betrieb eines Staates sehr teuer. Aus diesem Grund berechneten Risikopools in der Regel Prämien, die weit über den durchschnittlichen Kosten einer vergleichbaren Police lagen, die auf dem Privatkundenmarkt verkauft wurde (in der Regel 125 bis 200 Prozent der Kosten eines Privatplans). Der Staat müsste auch einen erheblichen Teil der Kosten über staatliche Einnahmen und Bewertungen von Versicherern decken, die private Pläne innerhalb des Staates anbieten.
In der Regel boten Hochrisikopools zwei bis acht Krankenversicherungen im Rahmen eines Vertrags zwischen dem Staat und einer oder mehreren privaten Krankenversicherungsgesellschaften an. Die Mitgliedsausweise und Plannetze enthielten möglicherweise den Namen eines bekannten privaten Versicherungsunternehmens, obwohl der Plan vom Staat verwaltet wurde und Regeln enthielt, die nicht mit denen des privaten Versicherungsmarkts übereinstimmten.
Neben der monatlichen Prämie wurden auch Spesen für Hochrisikopools berücksichtigt, z. B. jährliche Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen. In einigen Staaten waren die Selbstbehalte und Spesen im Risikopool besonders hoch.
Hochrisikopools und der ACA
Das ACA hat die Notwendigkeit von Hochrisikopools weitgehend beseitigt, indem einzelne Marktkrankenversicherer alle Antragsteller (während der offenen Einschreibung oder einer speziellen Einschreibefrist) unabhängig von der Krankengeschichte akzeptieren mussten.Das ACA wurde im Jahr 2010 verabschiedet, aber die Bestimmungen, nach denen die Versicherer keine medizinische Versicherung mehr in Anspruch nehmen müssen, traten erst 2014 in Kraft. In der Zwischenzeit schuf das ACA seine eigenen Hochrisikopools, den so genannten vorbestehenden Krankenversicherungsplan ( PCIP), mit dem Personen mit vorbestehenden Bedingungen vor 2014 eine Deckung erhalten konnten. Die PCIP-Deckung endete Anfang 2014, als in jedem Bundesstaat eine individuelle Deckung mit garantierter Ausgabe über private Krankenversicherungen verfügbar war.
Die Mehrheit der staatlich geführten Hochrisikopools, die vor dem Gesetz über erschwingliche Pflege betrieben wurden, hat den Betrieb eingestellt, da die Bewohner stattdessen eine private Deckung erhalten können. Einige Hochrisikopools sind jedoch weiterhin in Betrieb.
Ein wichtiger Grund dafür? Medigap-Pläne (Medicare Supplement-Pläne) sind in den meisten Staaten nicht garantiert, nachdem das erste Sechsmonats-Registrierungsfenster einer Person geschlossen wurde. Wenn sich also eine Person bei Medicare, aber nicht bei Medigap anmeldet und dann einige Jahre später einen Medigap-Plan erhalten möchte, können Versicherer in den meisten Bundesstaaten die medizinische Versicherung nutzen, um die Berechtigung und die Preise zu bestimmen.
Darüber hinaus schreibt das Bundesgesetz nicht vor, dass Medigap-Versicherer anbieten müssen irgendein Art der Garantie für Medicare-Begünstigte, die unter 65 Jahre alt sind und aufgrund einer Behinderung Anspruch auf Medicare haben (dies sind ungefähr 16 Prozent der mehr als 60 Millionen Medicare-Betroffenen). Die meisten Staaten haben Vorschriften eingeführt, nach denen die Medigap-Versicherer Medicare-Leistungsempfängern unter 65 Jahren zumindest einige Pläne auf garantierter Emissionsbasis anbieten müssen. Einige Staaten verlassen sich jedoch auf ihre Risikopools vor der ACA, um Personen, die sich auf dem privaten Markt aufgrund bereits bestehender Bedingungen nicht für einen Medigap-Plan qualifizieren können, eine Medicare-Supplement-Versicherung anzubieten. Dazu gehören Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington und Wyoming.
