Wie Ihre DRG bestimmt wird

Medicare und viele Krankenkassen zahlen Krankenhäuser mit DRGs oder diagnostischen Gruppierungen. Dies bedeutet, dass das Krankenhaus auf der Grundlage der Diagnose des aufgenommenen Patienten bezahlt wird und nicht auf der Grundlage dessen, was es tatsächlich für die Pflege des hospitalisierten Patienten ausgegeben hat.
Wenn ein Krankenhaus einen Patienten behandeln kann, während es weniger Geld als die DRG-Zahlung für diese Krankheit ausgibt, erzielt das Krankenhaus einen Gewinn. Wenn das Krankenhaus während der Behandlung des Krankenhauspatienten mehr Geld ausgibt als die DRG-Zahlung, verliert das Krankenhaus Geld für den Krankenhausaufenthalt des Patienten. Dies soll die Kosten für die Gesundheitsversorgung senken, indem die effiziente Versorgung von Krankenhauspatienten gefördert wird.

Warum sollte es Sie interessieren, wie eine DRG bestimmt wird?

Wenn Sie als Patient wissen, welche Faktoren sich auf Ihre DRG-Zuweisung auswirken, können Sie Ihre Krankenhausrechnung besser verstehen, was Ihre Krankenkasse oder Medicare bezahlt oder warum Ihnen eine bestimmte DRG zugewiesen wurde.
Wenn Sie kein Patient, sondern ein Arzt sind, können Sie anhand des Zuweisungsprozesses für eine DRG nachvollziehen, wie sich Ihre Dokumentation in der Krankenakte auf die DRG auswirkt und welche Kosten Medicare für die Krankenhauseinweisung eines bestimmten Patienten erstattet. Außerdem erfahren Sie, warum die Programmierer und das Compliance-Personal Ihnen die von ihnen gestellten Fragen stellen.

Schritte zur Ermittlung einer DRG

Dies ist eine vereinfachte Auflistung der grundlegenden Schritte, mit denen der Kodierer eines Krankenhauses die DRG eines Krankenhauspatienten bestimmt. Das ist es nicht genau wie der Kodierer das macht; In der realen Welt haben Programmierer viel Hilfe von Software.

1. Bestimmen Sie die Hauptdiagnose für die Aufnahme des Patienten.
2. Stellen Sie fest, ob ein chirurgischer Eingriff stattgefunden hat.
3. Stellen Sie fest, ob signifikante komorbide Zustände oder Komplikationen aufgetreten sind. Ein komorbider Zustand ist ein zusätzliches medizinisches Problem, das gleichzeitig mit dem hauptsächlichen medizinischen Problem auftritt. Möglicherweise handelt es sich um ein verwandtes Problem oder um ein völlig unabhängiges Problem.

Ein Beispiel

Nehmen wir an, die ältere Frau Gomez kommt mit einem gebrochenen Schenkelhals ins Krankenhaus, der allgemein als gebrochene Hüfte bekannt ist. Sie muss operiert werden und muss sich einer totalen Hüftoperation unterziehen. Während sie sich von ihrer Hüftoperation erholt, flackert ihr chronisches Herzproblem auf und sie entwickelt eine akute systolische Herzinsuffizienz. Schließlich haben ihre Ärzte die Herzinsuffizienz von Frau Gomez unter Kontrolle, sie heilt gut und sie wird für eine intensive physikalische Therapie in eine stationäre Reha-Einrichtung entlassen, bevor sie nach Hause zurückkehrt.
Die Hauptdiagnose von Frau Gomez wäre eine Fraktur des Schenkelhalses. Ihr chirurgischer Eingriff hängt mit ihrer Hauptdiagnose zusammen und ist ein kompletter Hüftersatz. Darüber hinaus hat sie eine schwere komorbide Erkrankung: eine akute systolische Herzinsuffizienz.
Wenn der Codierer alle diese Informationen in die Software einfügt, gibt die Software einen DRG von 469 mit dem Titel "Major Joint Replacement oder Reattachment of Lower Extremity With MCC" aus.

Weitere Informationen zu Schritt 1: Hauptdiagnose

Der wichtigste Teil bei der Zuweisung einer DRG ist die korrekte Hauptdiagnose. Dies scheint einfach zu sein, kann jedoch schwierig sein, insbesondere wenn ein Patient mehrere verschiedene medizinische Probleme gleichzeitig hat. Laut CMS ist „die Hauptdiagnose die nach dem Studium festgestellte Bedingung, die hauptsächlich für die Zulassung verantwortlich ist.“
Die Hauptdiagnose muss ein Problem sein, das bei Ihrer Einlieferung in das Krankenhaus aufgetreten ist. Es kann nicht etwas sein, das sich nach Ihrer Aufnahme entwickelt hat. Dies kann schwierig sein, da manchmal Ihr Arzt weiß nicht, was eigentlich los ist mit Ihnen, wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden. Vielleicht werden Sie zum Beispiel mit Bauchschmerzen ins Krankenhaus eingeliefert, aber der Arzt weiß nicht, was die Schmerzen verursacht. Sie braucht ein wenig Zeit, um festzustellen, dass Sie an Darmkrebs leiden und dass Darmkrebs die Ursache für Ihre Schmerzen ist. Da der Dickdarmkrebs bei der Aufnahme vorhanden war, kann der Dickdarmkrebs als Hauptdiagnose eingestuft werden, obwohl der Arzt nicht wusste, was die Schmerzen verursachte, als Sie aufgenommen wurden.

Weitere Informationen zu Schritt 2: Chirurgischer Eingriff

Obwohl dies wie die meisten Dinge über Krankenversicherung und Medicare geschnitten und trocken erscheint, ist dies nicht der Fall. Es gibt einige Regeln, die bestimmen, ob und wie sich ein chirurgischer Eingriff auf eine DRG auswirkt.
Zunächst definiert Medicare, was als chirurgischer Eingriff für die Zuweisung einer DRG gilt und was nicht als chirurgischer Eingriff. Einige Dinge, die dem Patienten mit dem Eingriff als chirurgische Eingriffe erscheinen, gelten bei der Zuweisung Ihrer DRG nicht als chirurgischer Eingriff.
Zweitens ist es wichtig zu wissen, ob der fragliche chirurgische Eingriff in derselben Hauptdiagnosekategorie wie die Hauptdiagnose liegt. Jede Hauptdiagnose ist Teil einer Hauptdiagnosekategorie, die grob auf den Körpersystemen basiert. Wenn Medicare der Ansicht ist, dass Ihr chirurgischer Eingriff in derselben Hauptdiagnosekategorie liegt wie Ihre Hauptdiagnose, ist Ihre DRG anders als wenn Medicare der Ansicht ist, dass Ihr chirurgischer Eingriff nicht mit Ihrer Hauptdiagnose zusammenhängt. Im obigen Beispiel mit Frau Gomez betrachtet Medicare die Hüftersatzoperation und die frakturierte Hüfte als dieselbe diagnostische Hauptkategorie.

Mehr zu Schritt 3: Komorbide Zustände und Komplikationen

Da es mehr Ressourcen verbraucht und wahrscheinlich mehr Kosten verursacht, um Patienten wie Frau Gomez mit gebrochener Hüfte und akuter Herzinsuffizienz zu versorgen, als Patienten mit gebrochener Hüfte und ohne andere Probleme berücksichtigen. Medicare unterscheidet sogar zwischen schwerwiegenden komorbiden Zuständen wie akuter Herzinsuffizienz oder Sepsis und nicht so schwerwiegenden komorbiden Zuständen wie akutem Ausbruch einer chronischen COPD, da bei schwerwiegenden komorbiden Zuständen mehr Ressourcen für die Behandlung erforderlich sind als bei nicht so schwerwiegenden komorbiden Zuständen . In solchen Fällen kann es drei verschiedene DRGs geben, die als DRG-Triplett bezeichnet werden:

1. Eine unterbezahlte DRG für die Hauptdiagnose ohne komorbide Zustände oder Komplikationen.
2. Eine mittelbezahlte DRG für die Hauptdiagnose mit einer nicht so schweren komorbiden Erkrankung. Dies wird als DRG mit einem CC oder a bezeichnet comorbid cBedingung.
3. Eine höher bezahlte DRG für die Hauptdiagnose mit einer schweren komorbiden Erkrankung, bekannt als DRG mit einem MCC oder major comorbid cBedingung.

Wenn Sie als Arzt Fragen vom Kodierer oder der Compliance-Abteilung erhalten, zielen viele dieser Fragen darauf ab, festzustellen, ob der Patient während seines Krankenhausaufenthalts wegen eines CC oder MCC behandelt wurde, und ob er für den Schulleiter behandelt wurde Diagnose.
Wenn Sie als Patient Ihre Rechnung oder Leistungsbeschreibung einsehen und Ihre Krankenkasse Krankenhausaufenthalte nach dem DRG-Zahlungssystem bezahlt, wird dies im Titel der Ihnen zugewiesenen DRG angezeigt. Ein DRG-Titel, der "mit MCC" oder "mit CC" enthält, bedeutet, dass das Krankenhaus neben der Behandlung der Hauptdiagnose, für die Sie zugelassen wurden, auch seine Ressourcen zur Behandlung einer komorbiden Erkrankung während Ihres Krankenhausaufenthalts verwendet hat.