Vorgeschriebene Krankenversicherungsleistungen erklärt

Mandatierte Leistungen (auch als „Mandatierte Krankenversicherungsleistungen“ und „Mandate“ bezeichnet) sind Leistungen, die erforderlich sind, um die Behandlung bestimmter Erkrankungen, bestimmter Arten von Gesundheitsdienstleistern und einiger Kategorien von Angehörigen, wie zum Beispiel zur Adoption gebrachte Kinder, abzudecken. Eine Reihe von Leistungen der Gesundheitsfürsorge sind entweder durch das Landesgesetz, das Bundesgesetz oder in einigen Fällen durch beides vorgeschrieben. Zwischen Bund und Ländern gibt es Tausende von Krankenversicherungsmandaten.
Obwohl Mandate weiterhin als Krankenversicherungsanforderungen hinzugefügt werden, sind sie umstritten. Patientenvertreter behaupten, dass Mandate dazu beitragen, einen angemessenen Krankenversicherungsschutz zu gewährleisten, während andere sich darüber beschweren, dass Mandate die Kosten für das Gesundheitswesen und die Krankenversicherung erhöhen.

Mandated Health Insurance Benefit Laws

Auf Bundes- oder Länderebene verabschiedete gesetzliche Krankenversicherungsgesetze fallen normalerweise in eine von drei Kategorien:

Eine Anforderung, dass die Gesundheitspläne verschiedene Gesundheitsdienste oder -behandlungen abdecken, z. B. Drogenmissbrauch, Empfängnisverhütung, In-vitro-Fertilisation, Mutterschaftsdienste, verschreibungspflichtige Medikamente und Raucherentwöhnung.
Eine Anforderung, dass die Krankenversicherungspläne die Behandlung durch andere Anbieter als Ärzte umfassen, wie Akupunkteure, Chiropraktiker, Hebammenpfleger, Ergotherapeuten und Sozialarbeiter.
Eine Anforderung, die Krankenversicherungspläne für unterhaltsberechtigte Personen und verwandte Personen, wie Adoptivkinder, unterhaltsberechtigte Studenten, Enkelkinder und häusliche Partner, vorsieht.

Die Gesetze zu den Leistungszusagen gelten am häufigsten für Krankenversicherungen, die von Arbeitgebern angeboten werden, und für private Krankenversicherungen, die von Einzelpersonen entweder über die Krankenversicherungsbörsen oder außerbörslich abgeschlossen werden. Es gibt aber auch Mandate für Medicare und Medicaid / CHIP.
Staatliche Mandate gelten im Allgemeinen nicht für selbstversicherte Gruppengesundheitsversicherungen in diesem Staat, da selbstversicherte Pläne eher nach Bundesgesetz (ERISA) als nach Landesgesetz geregelt sind. Wenn ein Bundesstaat zum Beispiel neben der vom Bundesgesetz vorgeschriebenen Verhütungsdeckung für Frauen auch Krankenversicherungspläne für Vasektomien vorschreibt (einige wenige haben dies), gilt dieses Mandat für einzelne Marktpläne und von Arbeitgebern gesponserte Pläne, in denen der Arbeitgeber einkauft Versicherungsschutz durch eine Versicherungsgesellschaft. Dies gilt jedoch nicht für von Arbeitgebern gesponserte Pläne, bei denen sich der Arbeitgeber selbst versichert, wie dies bei den meisten sehr großen Arbeitgebern der Fall ist (sie schließen in der Regel einen Vertrag mit einer Versicherungsgesellschaft ab, um die Leistungen zu verwalten, sodass die Arbeitnehmer über versicherte Ausweise verfügen Firmenname auf ihnen). Unter den Arbeitnehmern mit arbeitgeberfinanziertem Krankenversicherungsschutz waren 2018 61 Prozent selbstversichert. Daher gelten staatliche Leistungen für die Mehrheit der Personen, die ihre Versicherung aus einem arbeitgeberfinanzierten Plan beziehen, nicht.

Mandated Insurance Benefits und die Kosten der Krankenversicherung

Die meisten Menschen - ob für oder gegen Mandate - sind sich einig, dass vorgeschriebene Gesundheitsleistungen die Krankenkassenprämien erhöhen. Abhängig von der Leistungspflicht und der Definition dieser Leistung können die erhöhten Kosten einer monatlichen Prämie von weniger als 1 Prozent auf mehr als 5 Prozent steigen.
Es ist sehr kompliziert, herauszufinden, wie sich eine mandatierte Leistung auf eine Versicherungsprämie auswirkt. Die Mandatsgesetze sind von Staat zu Staat unterschiedlich, und selbst bei demselben Mandat können die Regeln und Vorschriften variieren.
Zum Beispiel schreiben die meisten Bundesstaaten eine Abdeckung für Chiropraktiker vor, aber die Anzahl der erlaubten Besuche kann von Bundesstaat zu Bundesstaat variieren. Ein Staat kann die Anzahl der Chiropraktiker-Besuche auf vier pro Jahr begrenzen, während ein anderer Staat die Versicherer auffordern kann, bis zu 12 Chiropraktiker-Besuche pro Jahr abzudecken. Da Chiropraktikerdienstleistungen teuer sein können, können die Auswirkungen auf die Krankenkassenprämien im Staat mit der großzügigeren Leistung größer sein.
Ein weiteres Beispiel ist die Unfruchtbarkeitsdeckung, die nach Bundesgesetz nicht vorgeschrieben ist, aber von mehreren Bundesländern vorgeschrieben wird. In diesen Bundesstaaten gibt es große Unterschiede in Bezug auf die Behandlung von Unfruchtbarkeit, was bedeutet, dass sich die Auswirkungen auf die Prämien von Bundesstaat zu Bundesstaat erheblich unterscheiden.
Darüber hinaus könnte der Mangel an Mandaten auch erhöhen, ansteigen die Kosten für das Gesundheitswesen und die Krankenkassenprämien. Wenn jemand, der ein medizinisches Problem hat, auf die notwendige medizinische Versorgung verzichtet, weil diese nicht durch ihre Versicherung abgedeckt ist, wird er möglicherweise kranker und benötigt in Zukunft teurere Leistungen. Ein Beispiel hierfür ist die Tatsache, dass die zahnärztliche Versorgung von Erwachsenen nicht zu den wesentlichen Gesundheitsvorteilen im Rahmen des ACA gehört und dass die zahnärztliche Versorgung von Erwachsenen nicht von Medicaid abgedeckt werden muss (einige Staaten schließen die zahnärztliche Versorgung in ihre Medicaid-Programme ein, andere dagegen nicht 't). Der daraus resultierende Mangel an Zugang zu erschwinglicher Zahnpflege kann zu ernsthaften Langzeitkomplikationen führen.

Federal Mandated Health Benefits

Das Bundesgesetz enthält eine Reihe von versicherungsbezogenen Mandaten:
ACA Essential Health Benefits (EHBs)
Das Gesetz über erschwingliche Pflege war eine bahnbrechende Änderung in Bezug auf die vorgeschriebenen Gesundheitsleistungen und schuf eine universelle Grundlage für die wesentlichen Gesundheitsleistungen, die in jedem Bundesstaat in jedem neuen Einzel- und Kleingruppen-Gesundheitsplan enthalten sein müssen. Die Verpflichtung zur Einbeziehung von EHBs gilt für alle Einzel- und Kleingruppenpläne mit dem Datum des Inkrafttretens am 1. Januar 2014 oder später. Die Liste der EHBs umfasst:

Ambulante Leistungen (ambulante Versorgung)
Rettungsdienste
Krankenhausaufenthalt (stationäre Versorgung)
Mutterschafts- und Neugeborenenbetreuung
Psychische Gesundheit und Suchtstörungen
Verschreibungspflichtige Medikamente
Rehabilitative und habilitative Dienstleistungen und Geräte
Labordienstleistungen
Vorsorge und Behandlung chronischer Krankheiten (bestimmte spezifische Vorsorge ist für alle neuen Pläne kostenlos, unabhängig davon, ob der Versicherte den Selbstbehalt erfüllt hat).
Pädiatrische Leistungen, einschließlich Mund- und Sehhilfe (Erwachsene Zahn- und Sichtschutz müssen nicht abgedeckt werden, und es gibt eine gewisse Flexibilität in Bezug auf die Mandate für Kinderzahn).

Innerhalb der Parameter dieser allgemeinen EHB-Kategorien definiert jeder Staat seinen eigenen Benchmark-Plan, wobei die Versicherer dann ihre individuellen Pläne und Pläne für kleine Gruppen nach dem EHB-Benchmark-Plan des Staates modellieren. Auch wenn alle neuen Einzel- und Kleingruppenpläne alle EHBs abdecken müssen, variieren die Besonderheiten der Abdeckung von Land zu Land.
Mit Ausnahme von Präventiv- und Krankenhausbehandlungen tun dies EHBs nicht müssen von Plänen für große Gruppen abgedeckt werden ("große Gruppe" bedeutet im Allgemeinen Pläne, die von Arbeitgebern mit mehr als 50 Arbeitnehmern angeboten werden, obwohl es vier Staaten gibt, in denen "kleine Gruppe" Arbeitgeber mit bis zu 100 Arbeitnehmern umfasst).
Pläne für große Gruppen sind jedoch eher robust. Und einige andere Mandate (zum Beispiel die unten beschriebene Anforderung, dass alle von Arbeitgebern mit 15 oder mehr Beschäftigten angebotenen Pläne die Mutterschaftsfürsorge abdecken) gelten für den Großgruppenmarkt.
COBRA-Folgeabdeckung
COBRA gewährt bestimmten ehemaligen Arbeitnehmern und ihren Angehörigen das Recht, den Versicherungsschutz für maximal 18 bis 36 Monate aufrechtzuerhalten.
Erfassung von Adoptivkindern
Bestimmte Krankenversicherungspläne müssen Kinder, die bei Familien zur Adoption untergebracht sind, unter denselben Bedingungen versichern, die auch für leibliche Kinder gelten, unabhängig davon, ob die Adoption endgültig ist oder nicht.
Psychische Vorteile
Wenn ein Krankenversicherungsplan Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit umfasst, müssen die jährlichen oder lebenslangen Dollarbegrenzungen gleich oder höher sein als die Grenzwerte für regelmäßige medizinische Leistungen. Dies ist als psychische Gesundheit Parität bekannt und ergibt sich aus einem Bundesgesetz, das 1996 erlassen wurde.
Mindestaufenthalt im Krankenhaus für Neugeborene und Mütter
Nach dem Gesetz zum Schutz der Gesundheit von Neugeborenen und Müttern von 1996 dürfen Krankenversicherungen die Leistungen für die Dauer des Krankenhausaufenthalts im Zusammenhang mit der Geburt der Mutter oder des Neugeborenen nicht einschränken.
Rekonstruktive Chirurgie nach Mastektomie
Ein Gesundheitsplan muss jemandem, der Leistungen im Zusammenhang mit einer Mastektomie erhält, eine Deckung für die Rekonstruktion der Brust bieten, an der eine Mastektomie durchgeführt wurde.
Gesetz über Amerikaner mit Behinderungen (ADA)
Behinderte und nicht behinderte Personen müssen die gleichen Leistungen in Bezug auf Prämien, Selbstbehalte, Deckungsbeschränkungen und Wartefristen für bereits bestehende Zustände erhalten.
Familien- und Krankenurlaubsgesetz (FMLA)
Fordert einen Arbeitgeber auf, die Krankenversicherung für die Dauer eines FMLA-Urlaubs aufrechtzuerhalten.
Gesetz über Arbeits- und Wiederbeschäftigungsrechte für Uniformierte (USERRA)
Verleiht einem Arbeitnehmer das Recht auf Fortdauer der Krankenversicherung gemäß den Krankenversicherungsplänen des Arbeitgebers, während er aufgrund des Dienstes im uniformierten Dienst von der Arbeit abwesend ist.
Schwangerschafts-Diskriminierungsgesetz
Von Arbeitgebern mit 15 oder mehr Beschäftigten unterhaltene Krankenversicherungspläne müssen für Schwangerschaften den gleichen Schutz bieten wie für andere Erkrankungen. Dies ist seit den späten 1970er Jahren Bundesgesetz. Für Personen, die auf dem Einzelmarkt eine Krankenversicherung abschließen, enthielt die Mehrzahl der zum Kauf angebotenen Pläne bis 2014 überhaupt kein Mutterschaftsgeld. Einige Bundesstaaten hatten vor 2014 eine Mutterschaftsversicherung für ihre Einzelmärkte vorgeschrieben, aber bis 2014 gab es keine bundesweite Verpflichtung ACA schloss Mutterschutz als wesentlichen Gesundheitsnutzen ein.

Staatlich vorgeschriebene gesundheitliche Vorteile

Die Staaten unterscheiden sich stark in Anzahl und Art der Leistungszusagen, aber in allen 50 Staaten wurden in den letzten 30 Jahren rund 2.000 Leistungszusagen erteilt.
Informationen zu einzelnen Landesmandaten finden Sie aus mehreren Quellen:

Die Versicherungsabteilung Ihres Staates, auf die Sie über die Website der National Association of Insurance Commissioners zugreifen können
Die Nationale Konferenz der staatlichen Gesetzgeber (NCSL)
Die Sammlung der State Health Facts der Kaiser Family Foundation

Gemäß dem ACA müssen alle neuen (seit 2014 geltenden) Einzel- und Kleingruppenpläne in allen Bundesstaaten die Deckung für die EHBs umfassen, über angemessene Anbieternetzwerke verfügen und die bereits bestehenden Bedingungen abdecken. Sie müssen unabhängig von der Anamnese ausgestellt werden.
Das ist der Mindeststandard, an den sich die Pläne halten müssen, aber Staaten können über die Anforderungen des ACA hinausgehen. Einige Beispiele für zusätzliche staatsspezifische Leistungsaufträge sind Unfruchtbarkeitsversicherungen, Autismusversicherungen und die Begrenzung der Kosten für die Verschreibung aus eigener Tasche.
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