Post AHCA, Wie geht es weiter mit der Gesundheitsreform?
Das ACA hatte zuvor mit Hürden zu kämpfen, darunter der Fall des Obersten Gerichtshofs 2012, in dem das Einzelmandat des Gesetzes als verfassungsrechtlich befunden wurde (nicht jedoch die Anforderung, dass Staaten Medicaid ausweiten müssen, um die vorhandenen Medicaid-Mittel zu behalten), und der Fall des Obersten Gerichtshofs 2015, in dem das ACA befasst war Prämienzuschüsse erwiesen sich in jedem Staat als legal. Und natürlich hat es seit dem Inkrafttreten des Gesetzes eine Reihe gesetzgeberischer Übergriffe gegeben. Keines dieser Gesetze hatte jedoch jemals eine echte Chance gehabt, dank des Vetorechts des damaligen Präsidenten Obama.
Ab dem 9. November 2016 sah es ganz anders aus. Mit einer republikanischen Mehrheit in beiden Kammern des Kongresses und einem Republikaner im Weißen Haus, der sich für eine Plattform zur Aufhebung der ACA direkt vor den Toren eingesetzt hatte, schien es kaum ein Ende zu geben Die GOP hat sieben Jahre Versprechen eingelöst, die ACA aufzuheben.
Das ACA ist jedoch eng in die Struktur unseres Krankenversicherungssystems eingebunden, und die Zahl der Krankenversicherten hat sich infolge des ACA um etwa 20 Millionen erhöht (hauptsächlich durch die Expansion von Medicaid und die individuelle Marktabdeckung, obwohl einige noch jung sind) Erwachsene, die im Rahmen der Krankenversicherung ihrer Eltern versichert sind). Das Aufheben und / oder Ersetzen des ACA hat sich als schwieriger erwiesen, als es zuerst erschien.
Was'ist bisher passiert?
Im Januar, bevor Trump sein Amt antrat, verabschiedete der Kongress S.Con.Res.3, eine Haushaltsentschließung, die den Startschuss für den Prozess der Aufhebung ausgabenbezogener Aspekte des ACA gab. Die Resolution wies Kongressausschüsse an, einen Versöhnungsentwurf zu erarbeiten, mit dem Teile des ACA, die sich direkt auf den Bundeshaushalt auswirken, aufgehoben oder geändert werden sollen (Versöhnungsentwürfe sind filibustersicher, daher brauchen sie nur eine einfache Mehrheit, um zu verabschieden; sie sind begrenzt) Bestimmungen, die sich unmittelbar auf den Haushalt auswirken).Anfang 2017 wurden mehrere Nicht-Versöhnungsgesetze in Bezug auf das ACA eingeführt, von denen jedoch keines zu einer Abstimmung gelangt ist. Das Versöhnungsgesetz, das sich aus der Haushaltsentschließung im Januar (AHCA = American Health Care Act) ergab, wurde Anfang März eingeführt.
Doch nach 18 Tagen hektischer Verhandlungen und Änderungen in letzter Minute zogen Trump und House-Sprecher Paul Ryan (R, Wisconsin) die Rechnung wenige Minuten vor einer geplanten Abstimmung im House am 24. März. Kurz darauf gab Ryan eine kurze Pressekonferenz, auf der er sagte dass die ACA auf absehbare Zeit hier bleiben und die Republikaner zu anderen Punkten auf ihrer Tagesordnung übergehen würden.
Dieses Gefühl war jedoch nur von kurzer Dauer. Anfang der folgenden Woche stellte Ryan fest, dass die AHCA wieder auf dem Tisch lag. The House Freedom Caucus, eine konservative Gruppe republikanischer Abgeordneter, hatte zusammen mit anderen Gesetzgebern am konservativen Ende des Spektrums heftig für die Aufhebung des ACA geworben und wollte nicht so schnell aufgeben.
Warum ist die AHCA das erste Mal gescheitert??
Republikaner haben eine Mehrheit im Haus, aber wenn mehr als 22 Republikaner ihre Partei verlassen würden, würde die Maßnahme nicht bestehen. Während des Showdowns im März über die AHCA gab es mindestens 33 Republikaner, die die Gesetzgebung nicht unterstützten (Demokraten waren allgemein dagegen)..Aber diese 33 Republikaner waren in ihren Ansichten nicht einig; Sie hatten sehr unterschiedliche Gründe, sich der AHCA zu widersetzen. Am konservativen Ende des Spektrums waren die Mitglieder von Freedom Caucus der Ansicht, dass die Gesetzgebung bei der Aufhebung des ACA nicht weit genug gegangen sei, was sie als vollständig beseitigt ansehen würden (die Gesetzgebung zur Versöhnung wäre nicht in der Lage, das ACA vollständig aufzuheben, sondern Freedom Caucus Mitglieder wollten einen Gesetzentwurf, der mindestens so robust ist wie der Gesetzentwurf HR3762, gegen den Präsident Obama 2016 sein Veto eingelegt hatte..
Und am moderateren Ende des Spektrums waren die Gesetzgeber besorgt über die Prognose der CBO, dass die nicht versicherte Bevölkerung im nächsten Jahrzehnt im Rahmen der AHCA um 24 Millionen Menschen anwachsen würde, und über die Änderungen der AHCA bei der Erweiterung von Medicaid und der Finanzierung von Medicaid durch den Bund.
Was's passiert mit Runde 2?
Anfang April schienen die Republikaner des Repräsentantenhauses mit starker Beteiligung von Vizepräsident Mike Pence und HHS-Sekretär Tom Price kurz davor zu sein, ihre geänderten Rechtsvorschriften zu veröffentlichen, waren aber noch in Verhandlungen über die Änderungen, die aufgenommen werden sollten.Das Problem ergab sich aus der Tatsache, dass republikanische Meinungsverschiedenheiten im ersten Durchgang sowohl von gemäßigten als auch von Menschen am äußersten rechten Ende des politischen Spektrums herrührten. Änderungen, die eingeführt wurden, um Freedom Caucus-Mitglieder zu beschwichtigen, werden mit Sicherheit gemäßigte Republikaner entfremden und umgekehrt.
Anfänglich schlugen die Staats- und Regierungschefs von Pence und den Republikanern vor, ein Ausnahmesystem einzuführen, mit dem die Staaten die grundlegenden Anforderungen des ACA an die Gesundheitsleistungen und das Verbot des ACA, Krankenkassenprämien auf die Krankengeschichte der Antragsteller abzustützen, ändern könnten. Die Mitglieder von Freedom Caucus möchten, dass die Staaten ihre wesentlichen Gesundheitsleistungen selbst definieren können, um den Umfang der Krankenversicherungspflicht zu verringern. Sie wollen auch die derzeitige Praxis von gesunden und kranken Teilnehmern beseitigen, die die gleichen Prämien zahlen.
Im Rahmen des ACA können die Prämien je nach Alter (mit einem Verhältnis von 3: 1 für ältere Teilnehmer gegenüber jüngeren Teilnehmern), Tabakkonsum (bis zu einem Verhältnis von 1,5: 1) und Postleitzahl variieren. Die Krankengeschichte eines Bewerbers ist jedoch nicht Teil der Gleichung.
Vor 2014 konnten die Krankenkassen in den meisten Bundesstaaten die Krankengeschichte der Antragsteller überprüfen und diese Informationen zur Bestimmung der Prämien verwenden. Sie könnten Anträge auch sofort ablehnen, wenn die bestehenden Bedingungen ernst genug wären. Die vorgeschlagenen Änderungen für die AHCA würden es den Versicherern nicht ermöglichen, Antragsteller aufgrund der Krankengeschichte abzulehnen. Kritiker stellten jedoch fest, dass die Prämien für kranke Antragsteller drastisch erhöht werden könnten, um den Schutz des ACA für Personen mit bereits bestehenden Erkrankungen zu entziehen. Dies gilt insbesondere dann, wenn ein Staat auch die grundlegenden Anforderungen an die Gesundheitsleistungen des ACA ändern sollte, da ein Antragsteller möglicherweise feststellt, dass seine bereits bestehenden Bedingungen technisch "abgedeckt" sind, der Plan jedoch keine Leistungen im erforderlichen Versorgungsbereich erbringt.
Um gemäßigte Republikaner zu beschwichtigen, wurde ebenfalls ein Alternativvorschlag veröffentlicht. Es würde den Staaten erlauben, Verzichtserklärungen zu erhalten, um wesentliche Gesundheitsleistungen und das Prämienalter des ACA zu ändern (so würden ältere Antragsteller bis zu fünfmal so viel wie jüngere Antragsteller berechnet, anstatt dreimal), aber es würde nicht zulassen, dass die Prämien basieren Krankengeschichte der Bewerber.
Aufgrund der Ungleichheit zwischen den beiden Vorschlägen waren die Gespräche bis zum 5. April zumindest vorübergehend zusammengebrochen. Mitglieder von House Freedom Caucus möchten nicht ohne die Zusicherung fortfahren, dass die Staaten die Versicherer wieder in die Lage versetzen können, die Prämien aus medizinischen Gründen festzusetzen, da sie der Meinung sind, dass dies der Schlüssel zur Senkung der Prämien für die Mehrheit der Bevölkerung ist (dh diejenigen, die keine bestehenden Bedingungen haben).
Und am anderen Ende des Spektrums glauben gemäßigte Republikaner, dass eine Rückkehr zu Prämien basierend auf der Krankengeschichte im Wesentlichen den Schutz des ACA für Menschen mit vorbestehenden Erkrankungen aufheben würde, was eine der beliebtesten Bestimmungen des Gesetzes ist.
Der Gesetzgeber hat vorgeschlagen, Gelder, die in der AHCA für Staaten bereitgestellt wurden, zur Stabilisierung ihrer Versicherungsmärkte zu verwenden und stattdessen für die Wiederherstellung von Risikopools zu verwenden. Diese Pools mit hohem Risiko würden Personen mit vorbestehenden Bedingungen abdecken, die aus dem privaten Markt ausgeschlossen sind, wenn die Prämien vom Gesundheitszustand der Teilnehmer abhängen. 35 Staaten hatten vor dem ACA Hochrisikopools und waren in der Regel unterfinanziert. Die Rückkehr zu Hochrisikopools als Lösung ist umstritten und würde weitaus mehr Finanzmittel erfordern als die in der Vergangenheit erhaltenen Pools.
Was machen wir jetzt?
Obwohl Trump und Pence angedeutet haben, dass eine Einigung in Kürze zustande kommt, scheinen die Verhandlungen noch lange nicht abgeschlossen zu sein, und es wurden keine öffentlich zugänglichen Änderungen am Text der AHCA vorgenommen. Die Verhandlungen könnten nach der Frühjahrspause fortgesetzt werden, aber es kann sein, dass es für beide Seiten der republikanischen Delegation einfach nicht genug Mittel gibt, um sich auf einen Weg nach vorne zu einigen.Wenn das Gesetz nicht zur Aufhebung oder Änderung des ACA verabschiedet wird, bleibt es das Recht des Landes. Ihre Zukunft hängt jedoch stark von den Maßnahmen ab, die die Trump-Administration ergreifen kann.
Seit Monaten bemerken die Versicherer, dass sie einige Maßnahmen zur Marktstabilisierung ergreifen müssen, um die Deckung im Jahr 2018 fortzusetzen. Zwei Versicherer - Humana und Wellmark von Iowa - haben bereits angekündigt, nicht an der ACA teilzunehmen. Im nächsten Jahr könnte ein konformer Einzelmarkt folgen, und andere könnten nachziehen, wenn sie der Meinung sind, dass zu viel Unsicherheit in Bezug auf die nächsten Schritte besteht.
Haus v. Preis: Die Cost-Sharing-Subventionsklage
Die Kostenbeteiligungssubventionen des ACA sind derzeit Gegenstand einer Klage (House v. Price, vormals House v. Burwell), die von House Republicans im Jahr 2014 eingereicht wurde. Die Gesetzgeber (in die ironischerweise Tom Price einbezogen wurde, der zuvor den 6. Bezirk von Georgia vertrat) Trumps Nominierung zur Leitung von HHS, wo er jetzt der Angeklagte ist) argumentiert, dass die Kostenteilungszuschüsse illegal finanziert werden, da das Geld nicht gesetzlich zugewiesen wurde. Ihre Klage war berechtigt, und ein Bezirksrichter entschied im Mai 2016 zu ihren Gunsten.Die Obama-Administration legte Berufung ein, wodurch die Kostenteilungssubventionen zwischenzeitlich an die Versicherer flossen. Nachdem Trump die Wahl gewonnen hatte, baten die Republikaner des Repräsentantenhauses darum, dass der Fall auf Eis gelegt wird, während sie die Zukunft des ACA regeln. Ein Statusbericht ist am 22. Mai vor Gericht fällig.
Wenn die Republikaner des Repräsentantenhauses den Fall fallen lassen oder der Kongress beschließt, Gesetze zur angemessenen Finanzierung von Subventionen auf Kostenteilungsbasis zu verabschieden, verschwindet die Frage von Haus gegen Preis. Wenn die Trump-Regierung die von der Obama-Regierung eingeleitete Anziehungskraft aufheben würde, würde der Einzelmarkt weitestgehend zusammenbrechen (die Versicherer haben eine Fluchtklausel in ihren Verträgen mit HealthCare.gov, die es ihnen ermöglicht, aus dem Handel auszusteigen, wenn dies kostenpflichtig ist) Zuschüsse werden gestrichen).
Marktstabilisierungsbemühungen
Im Februar 2017 schlug HHS verschiedene Regeländerungen vor, um den Einzelmarkt zu stabilisieren. Gleichzeitig hat Trumps erste Anweisung an die Bundesbehörden, bei der Durchsetzung des ACA nachsichtig vorzugehen, den gegenteiligen Effekt.Beispielsweise hatte die IRS geplant, die Abwicklung der Steuererklärungen für 2016 in Bezug auf das individuelle Mandat des ACA strenger zu gestalten. Aber nach dem Befehl der Exekutive haben sie den Kurs umgekehrt und bearbeiten die Retouren auf die gleiche Weise wie in den Vorjahren. Alles, was dazu dient, das individuelle Mandat zu schwächen, schwächt letztendlich die Stabilität der Versicherungsmärkte, da weniger gesunde Menschen in den Versicherungsschutz eintreten.
