Vorherige Genehmigung

Eine vorherige Genehmigung ist Voraussetzung dafür, dass Ihr Arzt die Genehmigung Ihres Arztes einholt Vor Verschreiben eines bestimmten Medikaments für Sie oder Ausführen einer bestimmten Operation. Ohne diese vorherige Genehmigung kann es sein, dass Ihre Krankenkasse Ihre Medikamente oder Operationen nicht abdeckt oder bezahlt, sodass Sie einen Teil oder die gesamten Kosten aus eigener Tasche tragen müssen.

Warum benötigen Krankenversicherer eine vorherige Genehmigung??

Es gibt mehrere Gründe, aus denen eine Krankenkasse eine vorherige Genehmigung benötigt. Ihre Krankenkasse setzt eine Vorabgenehmigungspflicht ein, um die Gesundheitskosten in Schach zu halten. Es möchte sicherstellen, dass:

• Der Service oder die Droge, die Sie anfordern, ist wirklich medizinisch notwendig.
• Der Service oder das Medikament folgt den aktuellen Empfehlungen für das medizinische Problem, mit dem Sie sich befassen.
• Das Medikament ist die wirtschaftlichste Behandlungsoption für Ihre Erkrankung. Zum Beispiel behandeln sowohl Medikament C (billig) als auch Medikament E (teuer) Ihren Zustand. Wenn Ihr Arzt Medikament E verschreibt, möchte Ihr Gesundheitsplan möglicherweise wissen, warum Medikament C nicht genauso gut wirkt. Wenn Sie nachweisen können, dass Medikament E eine bessere Option ist, ist es möglicherweise vorautorisiert. Wenn es keinen medizinischen Grund gibt, warum Medikament E gegenüber dem billigeren Medikament C ausgewählt wurde, kann Ihr Gesundheitsplan die Zulassung von Medikament E verweigern.
• Der Dienst wird nicht dupliziert. Dies ist ein Problem, wenn mehrere Spezialisten in Ihre Pflege involviert sind. Zum Beispiel kann Ihr Lungenarzt einen Thorax-CT-Scan anordnen, ohne zu bemerken, dass Sie vor zwei Wochen einen Thorax-CT von Ihrem Krebsarzt bestellt hatten. In diesem Fall wird Ihr Versicherer den zweiten Scan erst dann vorautorisieren, wenn sichergestellt ist, dass Ihr Lungenarzt den Scan, den Sie vor zwei Wochen durchgeführt haben, gesehen hat und der Meinung ist, dass ein zusätzlicher Scan erforderlich ist.

• Ein fortlaufender oder wiederkehrender Service hilft Ihnen tatsächlich. Wenn Sie beispielsweise drei Monate lang eine Physiotherapie hatten und für weitere drei Monate eine Genehmigung beantragen, hilft die Physiotherapie dann tatsächlich? Wenn Sie nur langsam messbare Fortschritte erzielen, sind die zusätzlichen drei Monate möglicherweise vorautorisiert. Wenn Sie überhaupt keine Fortschritte machen oder wenn sich Ihr PT tatsächlich schlechter fühlt, kann es sein, dass Ihr Gesundheitsplan keine weiteren PT-Sitzungen zulässt, bis er mit Ihrem Arzt spricht, um besser zu verstehen, warum er oder sie weitere drei Monate in Betracht zieht PT wird Ihnen helfen.

Tatsächlich ist eine Vorautorisierungspflicht ein Mittel zur Rationierung der Gesundheitsversorgung. Ihr Gesundheitsplan rationiert den bezahlten Zugang zu teuren Medikamenten und Dienstleistungen und stellt sicher, dass die einzigen Personen, die diese Medikamente oder Dienstleistungen erhalten, die Personen sind, für die das Medikament oder die Dienstleistung geeignet ist.

Die ACA (Obamacare) und vorherige Genehmigung

Das Gesetz über erschwingliche Pflege, das 2010 unterzeichnet wurde (und das unter der Trump Administration aufgehoben und ersetzt werden muss), ermöglicht es den Versicherern größtenteils, die vorherige Genehmigung weiterhin zu nutzen, um die Kosten zu kontrollieren und sicherzustellen, dass Patienten eine wirksame Behandlung erhalten.
Es verbietet jedoch nicht-großväterlichen Gesundheitsplänen, eine vorherige Genehmigung für den Besuch eines Gynäkologen zu verlangen, und ermöglicht es Patienten, ihren eigenen Hausarzt (einschließlich Kinderärzten oder Gynäkologen) auszuwählen. Es verbietet auch Gesundheitsplänen, eine vorherige Genehmigung für die Notfallversorgung in einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks zu verlangen.
Aktualisiert von Louise Norris.