Gründe für die Ablehnung von Krankenversicherungsansprüchen und was Sie tun sollten

Eine Krankenversicherungsverweigerung liegt vor, wenn Ihre Krankenkasse die Zahlung verweigert.
Auch als Schadensverweigerung bezeichnet, kann Ihr Versicherer die Zahlung einer Behandlung, eines Tests oder eines Verfahrens verweigern, nachdem Sie dies durchgeführt haben oder während Sie eine Vorautorisierung beantragt haben, bevor Sie den Gesundheitsdienst erhalten haben.

Warum Krankenversicherer Ablehnungen ausstellen

Es gibt buchstäblich Hunderte von Gründen, aus denen ein Gesundheitsplan die Zahlung für einen Gesundheitsdienst verweigern könnte. Einige Gründe sind einfach und relativ leicht zu beheben, andere sind schwieriger zu beheben.
Häufige Gründe für eine Ablehnung der Krankenversicherung sind:

Papierkram-Verwechslungen. Beispielsweise hat Ihre Arztpraxis einen Antrag für John Q. Public eingereicht, aber Ihr Versicherer hat Sie als John O. Public aufgeführt.
Der Versicherer ist der Ansicht, dass die angeforderte Leistung medizinisch nicht erforderlich ist. Dafür gibt es zwei mögliche Gründe:

Sie brauchen den angeforderten Service wirklich nicht.
Sie brauchen den Service, haben Ihren Krankenversicherer aber nicht davon überzeugt. Möglicherweise müssen Sie weitere Informationen darüber bereitstellen, warum Sie den angeforderten Service benötigen.

Der Versicherer möchte, dass Sie zuerst eine andere, in der Regel günstigere Option ausprobieren. In diesem Fall wird der angeforderte Dienst oft genehmigt, wenn Sie zuerst die kostengünstigere Option ausprobieren und sie nicht funktioniert.
Der angeforderte Service ist kein gedeckter Vorteil. Dies ist üblich für Dinge wie Schönheitsoperationen oder Behandlungen, die nicht von der FDA zugelassen sind.
Ihr Krankenversicherungsplan genehmigt den Service nicht, wenn er von diesem bestimmten Gesundheitsdienstleister bereitgestellt wird. Er genehmigt den Service jedoch, wenn Sie einen anderen Anbieter verwenden. In diesem Fall wird der Dienst möglicherweise genehmigt, wenn Sie einen anderen Gesundheitsdienstleister auswählen. Alternativ können Sie versuchen, die Versicherungsgesellschaft davon zu überzeugen, dass Ihr gewählter Anbieter der einzige Anbieter ist, der diesen Service anbieten kann.
Unzureichende Informationen im Antrag oder in der Vorautorisierungsanfrage. Sie haben beispielsweise eine MRT Ihres Fußes angefordert, aber Ihre Arztpraxis hat keine Informationen darüber gesendet, was mit Ihrem Fuß nicht stimmt.
Du hast die Regeln nicht befolgt. Angenommen, für Ihren Gesundheitsplan müssen Sie eine Vorautorisierung für einen bestimmten Nicht-Notfalltest einholen. Sie haben den Test ohne vorherige Genehmigung Ihres Versicherers durchgeführt. Ihr Versicherer hat das Recht, die Zahlung für diesen Test zu verweigern, auch wenn Sie ihn wirklich gebraucht haben, weil Sie die Regeln des Krankenversicherungsplans nicht befolgt haben.

Was tun gegen eine Ablehnung?

Unabhängig davon, ob Ihr Krankenversicherungsplan einen Anspruch auf einen Service ablehnt, den Sie bereits erhalten haben, oder ob er eine Vorautorisierungsanfrage ablehnt, ist es frustrierend, eine Ablehnung zu erhalten. Wenn Sie eine Verweigerung der Vorautorisierung erhalten, denken Sie möglicherweise, dass es Ihnen verboten ist, die Behandlung, den Test oder die Prozedur zu erhalten. Denk nochmal.
Eine Ablehnung bedeutet nicht, dass Sie diesen bestimmten Gesundheitsdienst nicht in Anspruch nehmen dürfen. Stattdessen bedeutet dies nur, dass Ihr Versicherer nicht dafür bezahlt. Wenn Sie bereit sind, die Kosten selbst zu tragen, können Sie den Gesundheitsdienst wahrscheinlich unverzüglich in Anspruch nehmen.
Wenn Sie es sich nicht leisten können, aus eigener Tasche zu zahlen, oder wenn Sie es lieber nicht möchten, möchten Sie vielleicht die Ursache der Ablehnung untersuchen, um zu sehen, ob Sie sie aufheben können. Dieser Vorgang wird als Ablehnung bezeichnet.
In allen Gesundheitsplänen gibt es ein Verfahren zur Anfechtung von Ablehnungen. Dieser Vorgang wird in den Informationen beschrieben, die Sie erhalten, wenn Sie benachrichtigt werden, dass Ihr Anspruch oder Ihre Vorautorisierungsanforderung abgelehnt wurde. Befolgen Sie den Berufungsprozess Ihres Gesundheitsplans sorgfältig. Führen Sie gute Aufzeichnungen über jeden Schritt, den Sie unternommen haben, wann Sie ihn unternommen haben und mit wem Sie gesprochen haben, wenn Sie telefonieren.
Wenn Sie das Problem nicht lösen können, indem Sie intern in Ihrem Gesundheitsplan arbeiten, können Sie eine externe Überprüfung der Ablehnung anfordern. Dies bedeutet, dass eine Regierungsbehörde oder ein anderer neutraler Dritter Ihre Ablehnung Ihrer Forderung überprüft.