Trumpf, garantierte Ausgabe Deckung und der Rest des ACA

Es besteht kein Zweifel, dass Donald Trumps Präsidentschaft - zusammen mit einer fortgesetzten republikanischen Mehrheit im Kongress - erhebliche Auswirkungen auf das Gesetz über erschwingliche Pflege (Obamacare) und die Funktionsweise der Krankenversicherung in den USA haben wird.
Aber nachdem er sich für das Versprechen zur Aufhebung von Obamacare "am ersten Tag" ausgesprochen hatte, trat Trump in den Tagen nach der Wahl von dieser Position zurück und stellte fest, dass es einige Teile des Gesetzes geben würde, die er beibehalten möchte, einschließlich der Garantie, dass die Berichterstattung in Frage gestellt wird unabhängig von bereits bestehenden Bedingungen und der Bestimmung, dass junge Erwachsene bis zum Alter von 26 Jahren im Krankenversicherungsplan eines Elternteils verbleiben können.
In der Tat sind diese Aspekte des Gesetzes weit verbreitet und werden von beiden Parteien nachdrücklich unterstützt, ebenso wie die Vorschriften, die Krankenversicherer daran hindern, jährliche oder lebenslange Obergrenzen für den Versicherungsschutz festzulegen.
Es gibt jedoch auch andere Bestimmungen des ACA, die weitaus weniger verbreitet sind, einschließlich der Anforderung, dass alle Amerikaner - sofern sie nicht für eine Befreiung in Frage kommen - eine Krankenversicherung aufrechterhalten müssen oder mit einer Steuerstrafe rechnen müssen.
Diese weniger populären Bestimmungen sind das Ziel der Bemühungen, die die Republikaner des Kongresses am ersten Tag der Legislaturperiode 2017 unternommen haben, um "aufzuheben und zu ersetzen". Bevor Präsident Trump sein Amt antrat, hatte der Kongress bereits eine Haushaltsentschließung verabschiedet, in der die Gesetzgebungsausschüsse angewiesen wurden, Gesetze zu entwerfen, mit denen ausgabenbezogene Teile des ACA durch Aussöhnung aufgehoben werden sollen. Und am ersten Tag seiner Amtszeit unterzeichnete Trump eine Verordnung, in der die Bundesbehörden angewiesen wurden, bei der Durchsetzung der Steuern und Strafen des ACA nachsichtig zu sein.
Der Gesetzgebungsprozess zur Aufhebung und Ersetzung des ACA könnte sich für einen Großteil des Jahres 2017 hinziehen, aber wenn und wann dies passiert, besteht allgemeiner Konsens darüber, dass sich die Umsetzung von Änderungen bis mindestens 2018 und wahrscheinlicher bis 2019 verzögern würde.

Aufhebung

Wenn der Kongress ein Versöhnungsgesetz verabschiedet (das nur einer einfachen Mehrheit bedarf und filibustersicher ist), könnten sie die ausgabenbezogenen Bestimmungen im ACA streichen. Dazu gehören Prämienzuschüsse, Kostenteilungszuschüsse und die Erweiterung von Medicaid sowie die mit dem Arbeitgeber- und dem Einzelmandat verbundenen Strafen.
Ein Versöhnungsentwurf würde jedoch nicht in der Lage sein, Aspekte des ACA aufzuheben, die nichts mit Ausgaben zu tun haben, wie die Bestimmung, dass die gesamte Deckung unabhängig von der Krankengeschichte garantiert wird, und die Anforderung, dass alle Einzel- und Kleingruppenpläne die Kosten decken wesentliche gesundheitliche Vorteile.
Die Anpassung dieser Anforderungen könnte mit regulären Gesetzen erfolgen, und die Republikaner haben in den letzten Jahren mehrere Vorschläge unterbreitet, darunter Entwürfe für ihre Vision der Gesundheitsfürsorge sowie zahlreiche Rechtsvorschriften, darunter einige in den ersten Wochen des Jahres eingeführte Ersatzgesetze die Legislaturperiode 2017.
In der Tat gibt es sicherlich mehrere Möglichkeiten, die Krankenversicherung und das Gesundheitssystem in den USA zu reformieren. Es besteht kein Zweifel, dass der ACA selbst in den letzten Jahren Anpassungen benötigt hat, aber es war eine so politische heiße Kartoffel, dass der Gesetzgeber Ich konnte keinen Weg finden, um Kompromisse zu schließen, bei denen genügend Stimmen gewonnen werden konnten, um zu bestehen.

Realistische Ersetzungen

Wenn es darum geht, Obamacare zu ersetzen, ergeben sich einige Herausforderungen, wenn das Hauptaugenmerk auf der Beibehaltung der gängigen Rechtsvorschriften und der Beseitigung der weniger gängigen Bestimmungen liegt.
Unter der Trump-Administration und einer republikanischen Mehrheit im Kongress ist fast garantiert, dass unser derzeitiges System der privaten Krankenversicherung bestehen bleibt und nicht der Übergang zum Alleinzahler. Vor diesem Hintergrund muss der Schwerpunkt darauf gelegt werden, dass die Versicherer einen Anreiz haben, weiterhin Versicherungsschutz auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt anzubieten.
Die Mehrheit der privaten Krankenversicherungen wird von Arbeitgebern finanziert, und dies wird wahrscheinlich auch in absehbarer Zukunft der Fall sein: Die überwiegende Mehrheit der großen Unternehmen bot ihren Arbeitnehmern Versicherungen an, lange bevor die ACA dies verlangte, und die meisten werden dies auch tun dies auch dann tun, wenn das Arbeitgebermandat des ACA aufgehoben wird; Die Krankenversicherung ist Teil eines wettbewerbsfähigen Leistungspakets, mit dessen Hilfe Arbeitgeber Mitarbeiter gewinnen und binden.
Obwohl der ACA einige Aspekte der von Arbeitgebern gesponserten Versicherungen geändert hat, richtete sich der Großteil seiner Reformen auf den individuellen Krankenversicherungsmarkt. In den USA gibt es ungefähr 22 Millionen Menschen, die eine individuelle Krankenversicherung haben (dh, dass sie die Versicherung selbst abschließen, anstatt sie von einem Arbeitgeber oder der Regierung zu beziehen). Bis 2016 war ungefähr die Hälfte von ihnen an den im Rahmen des ACA eingerichteten Börsen beteiligt. Die andere Hälfte hatte ihre Deckung direkt bei den Krankenkassen gekauft oder hatte noch Deckung im Rahmen von Großmutter- oder Großvaterplänen.
Es ist diese marktindividuelle Krankenversicherung, die unter dem ACA die drastischsten Veränderungen durchgemacht hat. Und es gibt vier Hauptaspekte des Gesetzes, die zusammenarbeiten sollen, um sicherzustellen, dass der individuelle Krankenversicherungsschutz für alle zugänglich ist, die ihn benötigen:

Premium-Subventionen die Deckung für Menschen erschwinglich zu machen, die die Prämien sonst einfach nicht bezahlen könnten. Prämienzuschüsse im Rahmen des ACA stehen Teilnehmern mit einem Einkommen von bis zu 400 Prozent der Armutsgrenze zur Verfügung, was 2017 für eine vierköpfige Familie 97.200 US-Dollar entspricht.
Garantierte Emissionsdeckung, Das heißt, das Medical Underwriting wird nicht mehr verwendet, um zu bestimmen, ob Menschen auf dem einzelnen Markt Versicherungsschutz erhalten oder ihre Prämien festlegen können. Bis auf fünf Staaten war es den Krankenkassen bis 2013 gestattet, eine umfassende medizinische Versicherung abzuschließen, um festzustellen, ob ein Antragsteller eine Deckung erhalten konnte und welche Prämie erhoben würde. Höhere Prämien - oder die Ablehnung der Deckung insgesamt - wurden routinemäßig für alle Fälle von Schwangerschaft über Krebs in der Anamnese bis hin zu Übergewicht und Asthma ermittelt.
Befristete Einschreibefristen. Der ACA hat jährliche offene Einschreibefristen festgelegt (die sowohl an den Börsen als auch außerhalb der Börsen gelten), für die die HHS die Terminplanung übernommen hat. Die erste offene Anmeldefrist (für 2014) dauerte sechs Monate. Seitdem hat jede offene Anmeldefrist drei Monate gedauert, und dies soll auch für 2018 der Fall sein.
- Ab 2019 ist die offene Einschreibung jedoch kürzer und läuft vom 1. November bis zum 15. Dezember jedes Jahres (HHS erwägt einen Vorschlag zur Verkürzung der offenen Einschreibefrist 2018, um ein Jahr früher als geplant auf kürzere Einschreibefristen umzustellen). Das ACA erlaubt auch spezielle Einschreibeperioden, die Menschen Zugang zu individueller Marktabdeckung außerhalb der offenen Einschreibung gewähren, wenn sie ein qualifiziertes Lebensereignis haben, das eine spezielle Einschreibeperiode auslöst.
- Beispiele sind heiraten, ein Baby bekommen oder den Zugang zu einer bestehenden Krankenversicherung verlieren. Ohne ein qualifizierendes Ereignis kann die Krankenversicherung jedoch nicht außerhalb der offenen Einschreibung abgeschlossen werden, weder an der Börse noch direkt bei einer Krankenkasse. Mit den eingeschränkten Registrierungsfenstern soll verhindert werden, dass Personen die Registrierung verschieben, bis sie pflegebedürftig sind.

Das individuelle Mandat das setzt voraus, dass jeder krankenversicherung hat oder eine steuerstrafe zahlt. Die durchschnittliche Strafe für Personen, die im Jahr 2014 nicht versichert waren, betrug nur etwa 210 USD. Für Personen, die im Jahr 2015 nicht versichert waren, stieg sie auf 470 USD. Sie wird noch höher ausfallen, wenn 2016 Strafen für Steuererklärungen verhängt werden, die im Jahr 2017 eingereicht wurden.

Garantierte Ausgabe Deckung hat weit verbreitete Popularität. Prämienzuschüsse erfreuen sich gewisser Beliebtheit, obwohl einige der Vorschläge zur Ablösung des ACA auf allgemeineren Steuergutschriften beruhen, die nicht an das Einkommen gebunden sind, die aber möglicherweise auch nicht an die tatsächlichen Kosten der Krankenversicherung gekoppelt sind. Solche Steuergutschriften könnten sich im Laufe der Zeit als unzureichend erweisen, wenn die Kosten für die Gesundheitsversorgung weiterhin schneller steigen als die Gesamtinflation.
Aber das individuelle Mandat ist im Allgemeinen ziemlich unbeliebt, und republikanische Reformvorschläge für das Gesundheitswesen fordern häufig dessen Beseitigung (trotz der Tatsache, dass das Konzept eines individuellen Mandats in den 80er und 90er Jahren bei konservativen Denkfabriken und Gesetzgebern beliebt war)..

Können Sie eine garantierte Emissionsdeckung ohne Mandat haben??

Wenn Sie die Garantieleistung des ACA beibehalten, aber das Einzelmandat aufheben, stoßen Sie auf ein schwerwiegendes Problem: Die Menschen könnten unversichert bleiben, wenn sie gesund sind, und sich dann versichern, wenn sie eine Behandlung benötigen. Die daraus resultierenden explodierenden Versicherungsprämien sind in dieser Situation ziemlich einfach vorherzusagen.
Zwei Jahrzehnte bevor der ACA das Konzept landesweit einführte, implementierte New York eine garantierte Emissionsdeckung, aber sie hatten kein individuelles Mandat. Das Ergebnis waren weitaus höhere Prämien als im Rest des Landes (auch 2017 sind die Prämien der einzelnen Marktkrankenversicherungen in New York um mehr als 50 Prozent niedriger als 2013)..
Dies war in der Tat ein Teil des Problems, das der ACA in den letzten Jahren hatte: Einzelne Marktteilnehmer waren älter und kranker als erwartet (weil sich nicht genügend junge, gesunde Menschen eingeschrieben haben, um den Risikopool auszugleichen), und die Prämien nicht ausreichen, um die Kosten zu decken, die den Versicherern auf dem einzelnen Markt entstanden sind. Hierfür gibt es eine Reihe von Gründen, darunter die Tatsache, dass die Vertragsstrafe des ACA für Einzelpersonen nicht besonders vollstreckbar ist und die Tatsache, dass die Berechtigung für eine besondere Einschreibefrist etwas nachlässig war; Es gibt keinen einzigen Grund für die unerwartet niedrige Anzahl an gesunden Teilnehmern.
Aufgrund finanzieller Verluste auf dem Einzelmarkt entschied sich jedoch eine erhebliche Anzahl von Versicherern für den Ausstieg aus der Börse oder aus dem gesamten Einzelmarkt für 2017. Es erwies sich für sie lediglich nicht als profitables Marktsegment, und es ist ohnehin ein kleines Marktsegment. Versicherer, die aus dem Einzelmarkt ausscheiden, können sich stattdessen auf die größeren Marktsegmente konzentrieren, einschließlich der von Arbeitgebern gesponserten Versicherungen, Medicare Advantage und Medicaid Managed Care.
Kurz gesagt, die Versicherer werden auf dem einzelnen Markt nur dann Versicherungsschutz bieten, wenn sie mit hinreichender Sicherheit davon ausgehen können, dass der Markt nachhaltig bleibt und sich genügend gesunde Menschen anmelden, um die Kosten für die Versicherung von Versicherten, die medizinische Versorgung benötigen, auszugleichen.
Es gibt verschiedene Wege, dies zu erreichen, aber alle beinhalten Mittel, die es Menschen erschweren oder unmöglich machen, ohne Deckung zu gehen, wenn sie gesund sind. Es kann sich um ein individuelles Mandat handeln, oder es kann sich um gleichmäßig höhere Prämien für Personen handeln, die sich bei der erstmaligen Zulassung nicht einschreiben (so funktionieren Medicare Teil B und Teil D). Oder es kann sich um höhere Prämien handeln, die auf dem medizinischen Underwriting für Personen beruhen, die keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten (dies ist Teil des Vorschlags, den die Republikaner des Hauses im Jahr 2016 vorgelegt haben)..
Aber auf die eine oder andere Weise muss es einen Anreiz geben, Menschen zur Einschreibung zu bewegen, solange wir uns auf ein System verlassen, das private Krankenversicherungen und freiwillige Einschreibungen nutzt. Vor 2013 war dieser Anreiz die Tatsache, dass Deckung war nicht In den meisten Bundesstaaten ist dies ein garantiertes Problem. Daher mussten sich die Menschen während ihres Gesundheitszustands einschreiben und weiterhin einschreiben, um zu vermeiden, dass sie nicht versicherbar sind, wenn sie einen bereits bestehenden Zustand entwickelten.
Wir könnten auf dieses System zurückgreifen, aber eine Rückkehr zu bereits bestehenden Bedingungen und einer nahezu universellen medizinischen Versicherung wird politisch nicht populär sein. Es ist mehr als wahrscheinlich, dass eine garantierte Emissionsdeckung in irgendeiner Form bestehen bleibt. Und das bedeutet, dass in irgendeiner Form auch eine Strafe für die Nichteinschreibung auf sich warten lässt. Es kann sich um höhere Prämien für Personen handeln, die sich später einschreiben, oder um eine medizinische Versicherung für Personen, die keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten. Es gibt jedoch keine Möglichkeit, die garantierte Ausgabe des ACA beizubehalten, ohne sicherzustellen, dass sich genügend gesunde Menschen für die Deckung anmelden, um den Risikopool auszugleichen.